Наши решения

Рената Коберска
директор Центра социальной помощи г. Калиш

Классификация сахарного диабета

Сахарный диабет является результатом нехватки в организме инсулина — гормона, вырабатываемого поджелудочной железой. Роль инсулина можно сравнить с ролью ключа — благодаря ему мы можем попасть в дом, а благодаря инсулину сахар (глюкоза) может попасть в клетки тела, где он трансформируется, в том числе в энергию. Если в организме не хватает инсулина, сахар накапливается в системе кровообращения.

В настоящий момент различают два наиболее распространенных, типа сахарного диабета: тип 1 и 2. Причины этого заболевания различные, в зависимости от типа болезни.

Сахарный диабет типа 1, называемый также инсулинозависимым или детским типом, вызван полным отсутствием инсулина в результате повреждения соответствующих клеток поджелудочной железы. Он распространен среди детей и молодежи, отсюда и его название. Процесс возникновения болезни до конца не изучен. Известно только, что он обусловлен генетически, что приводит к нарушениям иммунной системы, и в результате к повреждениям бета-клеток (β) поджелудочной железы.

Сахарный диабет типа 2, называемый также инсулинонезависимым, является наиболее распространенным видом этой болезни. Обычно он возникает из-за нарушения выработки инсулина клетками поджелудочной железы или использования инсулина тканью. Этот тип диабета чаще всего возникает у людей в возрасте, у лиц, страдающих ожирением и другими нарушениями обмена веществ. В начальной стадии болезни инсулин вырабатывается в большем количестве, но недостаточном для одновременного увеличения потребностей организма (резистентность к инсулину). 

В литературе существует много определений сахарного диабета. Одно из них гласит, что сахарный диабет — это целый набор различных, генетически обусловленных и приобретенных нарушений обмена веществ, общей чертой которых является невосприимчивость глюкозы и гипергликемия, а также возникновение со временем в сосудистой, нервной системе и других органах изменений, определяемых как хронические осложнения сахарного диабета. Причиной нарушения восприимчивости глюкозы является дефицит инсулина или недостаточное его действие в ткани. Название «сахарный диабет» согласно новой классификации означает болезнь с полной клинической картиной, а легкое нарушение обмена углеводов определяется как неправильное усваивание глюкозы¹.

По мнению Я. Татонь, сахарный диабет — это «большая группа болезней и нарушений обмена веществ различной этиологии, которые характеризуются постоянной, патологичной гипергликемией натощак, между приемами пищи и также после приема пищи, следующей из нарушения выработки инсулина бета-клетками панкреатических островков или нарушения реакции клеток, тканей и периферических органов »².

В 1997 году американская ассоциация American Diabetes Association разработала новую классификацию сахарного диабета, в которую в 2003 году были внесены изменения, и в настоящий момент она выглядит следующим образом:

• сахарный диабет 1-го типа – повреждение бета- клеток приводит к абсолютному дефициту инсулина
• сахарный диабет 2-го типа — последовательные нарушения выработки инсулина и инсулиновая резистентность
• другие особые типы сахарного диабета – вызваны генетическими дефектами функции бета-клеток или действия инсулина внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, некоторыми лекарствами или химическими средствами
• сахарный диабет у беременных – обнаруживается в период беременности.

Классификация сахарного диабета 2-го типа по теории Я. Татонь 

1. Генетически обусловленный диабет:

• сахарный диабет у членов семьи
• возникновение эритемы после хлорпропамида и алкоголя
• диабет, связанный с синдромами, вызванными генетическими нарушениями
• синдром сахарного диабета 2- го у молодых людей. 

2. Диабет, обусловленный питанием:

• с гиперпластическим ожирением
• с гипертрофическим ожирением
• без ожирения.

3. Диабет, обусловленный нарушениями клеточной реактивности к инсулину:

• избыток гормональных «антиинсулиновых» факторов
• с нарушениями функции инсулинового рецептора.

Каждый из указанных подтипов можно разделить на сахарный диабет 2-го типа, который лечится:

• одной только диетой
• доступными гипогликемизирующими средствами
• инсулином³

Симптомы

Сахарный диабет 2-го типа часто протекает скрыто,  без симптомов, поэтому характерные симптомы могут не проявляться. Эта болезнь приобретает форму «маски» и может быть обнаружена только тогда, когда симптомы усиливаются при возникновении другой болезни. Симптомы «маски», характерные для диабета 2-го типа, следующие: 

• кожные проявления – зуд кожи, особенно в области половых органов, фурункулы, плесневица, онихомикоз, плохое заживление ран, ксантомы, выпадение волос
• гинекологические проявления – бактериальный вагиноз, кандидоз влагалища, нарушения менструации, импотенция
• симптомы со стороны нервной системы –онемение, жжение, отсутствие чувствительности — особенно пальцев рук и ног, ночные судороги икр, паралич одного из нервов 
• усталость, слабость
• затуманенное зрение
• выкидыш.

К типичным симптомам сахарного диабета 2-го типа относится:

• общая слабость
• усиленная жажда
• увеличение аппетита
• похудение
• полиурия
• инфекции
• воспалительные состояния и зуд кожи⁴.

Каждая клетка нашего организма нуждается в глюкозе, то есть в сахаре, который является источником энергии и влияет на правильное функционирование мозга, мышц, печени, почек и сердца. Чтобы глюкоза могла проникнуть в клетку, нужен инсулин. Если клетки станут резистентные к действию гормона, сахар не проникнет в них, а будет циркулировать по системе кровообращения. В этом случае происходит слишком большая концентрация глюкозы в крови (гипергликемия) и так называемое клеточное голодание. Организм, защищаясь от недостатка сахара, запускает механизм усиленного аппетита, но из-за отсутствия инсулина глюкоза из пищи не попадает в ткань, а выводится с мочой. Нераспознанный сахарный диабет 2-го типа ведет к опасным осложнениям: атеросклерозу, инфаркту, инсульту или заболеваниям, связанным с повреждением больших кровеносных сосудов. К ним  относится и ретинопатия (заболевание глаз), которая может привести к потере зрения. Больным грозит также почечная недостаточность или нарушение кровообращения и иннервации нижних конечностей. Все это ведет к развитию так называемой диабетической стопы, то есть возникновению на ноге ран и язв. Если это заболевание не начать лечить вовремя, больному грозит ампутация конечности.

Советы, как жить с сахарным диабетом

С сахарным диабетом можно жить нормально, если соблюдаются основные правила, перечисленные ниже:

• Обучение, то есть сознательность – при сахарном диабете, как и при других болезнях, за свое здоровье отвечает сам пациент.
• Питание – при соответствующей лечебной терапии диета ничем не отличается от диеты , рекомендуемой здоровым людям.
• Физические упражнения – прогулки, занятия спортом должны войти в привычку, потому что физические упражнения обеспечивают хорошую форму каждому человеку. 
• Лекарства – современное лечение заключается в терапии, позволяющей воспроизвести процессы похожие на те, которые происходят в организме здорового человека.

Источники:

1. A. Czyżyk, Encyklopedia chorego na cukrzycę, PWN, Warszawa 1992.

2. J. Tatoń, Poradnik dla osób z cukrzycą typu 2, PZWL, Warszawa 2002.

3. J. Tatoń, Diabetologia kliniczna, PZWL , Warszawa 1986.

4. P. Hien, Cukrzyca, krótki kurs diabetologii, Sprinter, PWN, Warszawa, 1997.

Ханна Шимкевич

Европейский центр долгосрочной опеки

Рана — это нарушение целостности кожи, которое может охватывать ткани и органы, расположенные глубже. Причиной возникновения раны могут быть внешние или внутренние факторы, связанные с физиологическими нарушениями. Площадь и глубина раны зависят от возбудителя, его интенсивности и места действия

Классификация ран по причинам их возникновения:

>> внешние причины:

• механическое воздействие (рубленые, колотые, огнестрельные раны, ушибленные)
• термическое воздействие (ожоги, обморожения)
• химическое воздействие (химические ожоги)
• электрическое воздействие (ожоги)

>> внутренние причины:

• изъязвления (язвы голени, пролежни, диабетическая стопа), например, вследствие дефекта кровообращения

Классификация ран по времени заживления:

• быстрозаживающие — менее 8 недель
• медленнозаживающие — более 8 недель

Классификация ран по способу заживления:

• острые раны – рубленные, хирургические, с ровными краями при незначительной потере тканей. Такие раны закрываются с помощью швов, скобок или повязок, их заживление происходит первичным натяжением примерно за 6–7 дней. Это наиболее благоприятный способ заживления, называемый первичным.

• хронические раны – раны с существенной потерей тканей и/или инфицированные. В данном случае края раны соединить невозможно. Данный тип раны заживает посредством гранулирования — за фазой воспаления следует фаза пролиферации, на которой потерянная ткань восполняется грануляциями. Этот процесс называется вторичным заживлением.

Вторичное заживление ран

Вторичное заживление происходит в случае обширных ран, в частности, пролежней, язв, а также ран с осложнениями, вызванными внешними факторами, как в случае осложнений хирургических ран. Процесс заживления можно разделить на три фазы:

1. Воспаление (очищение)
2. Пролиферация (грануляция)
3. Созревание

Фаза воспаления характеризуется воспалительной реакцией и болями. Организм стремится уничтожить бактерии, проникшие в рану после нарушения целостности кожи. Возникает экссудат. Отмершие ткани организм выводит наружу или рассасывает. Рана покрывается сгустком крови, который защищает ее от микроорганизмов.

В фазе пролиферации уменьшается количество экссудата, сужаются сосуды, наступает грануляция — восполнение недостатка тканей и эпителизация — образование нового эпителия.

На фазе созревания происходит процесс перестройки уже заживленной раны, направленный на достижение прочности, наиболее близкой к прочности неповрежденной ткани.

Протекание процесса и время заживления зависит от ряда разнородных факторов: общего состояния пациента (возраста, метода питания и сопутствующих заболеваний), характера и расположения раны, способа ее закрытия, чистоты и времени с момента ее возникновения до обработки.

Определение раны

Рана – это повреждение кожи, а иногда и более глубоких тканей и даже органов в результате механического, термического или химического повреждения. К ранам, вызванным механической травмой, относятся: ссадины, порезы, трещины, колотые раны, укусы и хирургические раны. К ранам, вызванным термическим или химическим повреждением, относятся: все виды термических, химических, электрических или лучевых ожогов. Есть определенные виды ран – хронические (незаживающие) раны , которые вызваны другими процессами – болезненными процессами. Хронические раны включают: пролежни (трофические язвы), венозные язвы, невропатические язвы и язвы, вызванные инфекциями и в результате лучевой терапии или опухолевых процессов.

Виды заживления ран

1. Медленно заживающие раны – заживление грануляцией

• значительная потеря ткани
• рана не закрывается физическими методами
• длительное время заживления
• лечение основано на процессах восстановления тканей – дефект заполняется грануляционной тканью, на которой появляется эпидермис и образуется рубец

2. Острые раны – временное заживление первым натяжением

• хирургические или свежие травматические раны
• минимальная потеря ткани
• края стыкуются швами или при помощи штукатурки
• минимальная потеря ткани
• края стыкуются швами или при помощи пластыря

Фазы  заживления ран

Не существует универсальной повязки, которую можно было бы использовать  для любого случая лечения ран

Повязки имеют разные функции: очищающие, абсорбирующие и защитные, они часто дополняют друг друга, и ни одна из них самостоятельно не может вылечить рану, переходящую на следующую фазу заживления: 

• фаза воспаления (экссудат)
• фаза грануляции и эпителизации (рост)
• фаза созревания (формирования рубца)

1. Фаза воспаления (появление экссудата)

Эта фаза – реакция организма на травму. Из-за нарушения кровообращения, расширения и повышенной проницаемости капилляров возникает отек, сопровождающийся экссудатом.

Функции повязки в фазе воспаления:

• остановка кровотечения
• облегчение естественной обработки раны
• поглощение лишнего экссудата
• предотвращение повторного заражения

2. Фаза грануляции и эпителизации (рост)

Грануляция – переход от воспалительной фазы к пролиферативной фазе, которая контролируется макрофагами и другими клетками. Макрофаги стимулируют рост фибробластов.

Сужение раны – многие фибробласты превращаются в миофибробласты. Сеть связанных миофибробластов сближает края раны (0,6-0,7 мм / сутки).

Эпителизация – новый эпидермис, необходимый для полного закрытия раны. Эпидермальные клетки, мигрирующие с краев раны, покрывают грануляционную ткань и создают новую кожу

Функции повязки в фазе грануляции и эпителизации:

Грануляция:

• поддержание влажной среды
• поглощение лишнего экссудата
• защита от механических травм
• предотвращение повторного заражения

Эпителизация:

• поддерживать влажную среду
• защита нежного эпидермиса при смене повязки

3.Функции подкормки в фазе созревания

• сглаживание шрама
• отбеливание шрама
• уменьшение шрама

Функции повязки в фазе формирования и созревания:

• разглаживание рубца
• уменьшение видимости рубца на коже
• уменьшение размера рубца

Что такое раневой экссудат?

Экссудат из раны – особая жидкость, которую в прошлом называли «природным бальзамом», которая появляется на первом этапе заживления ран, сразу после травмы

Экссудат содержит множество ингредиентов, включая питательные вещества для активно метаболизирующих клеток:

• очень мало эритроцитов
• до 6 раз больше лейкоцитов, чем в крови
• меньше глюкозы, но столько же минералов, сколько в крови
• белки – среди которых есть ферменты, важные для процессов заживления ран; высвободившиеся ферменты очищают рану и удаляют поврежденные ткани

В нормально заживающей ране количество экссудата со временем уменьшается. В ране, в которой процесс заживления нарушен, количество экссудата не уменьшается со временем, и его обработка может быть большой проблемой для перевязок.

ВНИМАНИЕ: для поддержания наилучших условий для заживления ран необходимо оптимальное количество раневого экссудата, а именно так называемая влажная среда для заживления ран.

Слишком много экссудата и его отсутствие могут замедлить процесс заживления. Поэтому важно подобрать повязку, соответствующую количеству раневого экссудата. В ранах, сухих без экссудата, повязка должна увлажняться, а в ранах со слишком большим количеством экссудата предпочтительно, чтобы повязка впитывала его излишки.

ВНИМАНИЕ: изменение цвета, запаха и плотности экссудата может указывать на изменение раны или появление воспаления / инфекции – это сигнал о том, что рана должна быть исследована и оценена специалистом.

Изменение цвета или характера экссудата может указывать на изменения состояния раны или появления воспалительного процесса/инфекции, в этом случае рану должен осмотреть квалифицированный специалист.

Таблица 1

Тип повязки и показания к ее применению при ранах с различным количеством экссудата

Модели лечения ран

Традиционная модель заживления ран

В течении столетий  в лечении труднозаживающих ран были использованы материалы, которые высушивали рану.

Традиционный способ лечения ран основывался на использовании впитывающих повязок из марли, которые:

• обеспечивали впитывание чрезмерного количества экссудата

Но:

• не могли защитить рану от высыхания, что замедляло процесс лечения
• не обеспечивали адекватной защиты от внешних факторов, которые могли привести к частым раневым инфекциям
• прилипали к ране, повреждая новую ткань и причиняли боль пациенту во время смены повязки
• обладали ограниченной впитывающей способностью, вынуждающей часто менять повязки

 Заживление ран в сухой среде все еще рекомендуется для острых ран, которые лечатся посредством первичного натяжения.

Современная модель лечения ран

После публикации исследования Джорджа Винтера стало ясно, что раны заживают намного быстрее, если процесс заживления проводится во влажных условиях, в которых на поверхности раны сохраняется оптимальное количество экссудата. Принимая во внимание условия, в которых происходит лечение раны, концепция получила название «ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ВО ВЛАЖНОЙ СРЕДЕ» .

Согласно этой концепции, лечение заключается в закрытии раны специальной повязкой, которая:

• поддерживает необходимый уровень влажности на поверхности раны для создания оптимальной среды заживления
• инициирует аутолитическое очищение, что приводит к более быстрой санации раны и запуску процесса заживления
• термически изолирует рану, поддерживает постоянную температуру и ускоряет процесс заживления
• обеспечивает длительное поглощение излишка экссудата, сокращая количество смен повязок
• не прилипает к ране, благодаря чему смена повязки безопасна для молодых тканей и безболезненна для пациента
• обладает водостойкими свойствами и защищает рану от воздействия внешней среды, что сводит к минимуму риск инфицирования

Особенности идеальной повязки

Заживление ран во влажной среде лучше всего подходит для трудно заживающих, но также и подходил для лечения обычных порезов, ссадин или  царапин.

Внутрибольничные инфекции являются важной проблемой современной медицины, так как приводят к затяжному лечению вследствие возникновения заражений. Наиболее часто встречающимися проблемами, связанными с заражениями, являются отсутствие асептики в месте проведения медицинской процедуры, слишком позднее распознание заражения и его неправильное лечение. Для клиники это значит то, что все вышеперечисленные аспекты – профилактика, диагностика и лечение – должны быть правильно выполнены.

Все больше клиник получает сертификат ISO, что ведет к разработке процедур, касающихся всех этапов лечения пациента, соблюдение которых повлияет на сокращение числа заражений. Сознательность медицинского персонала относительно в этой области растет из года в год.

Тематика внутрибольничных заражений это вызов для производителей медицинских изделий, используемых для проведения определенных процедур, в учреждениях здравоохранения.

Ответом на потребности, связанные с обеспечением безопасности являются изделия Matoset, которые сочетают в себе функциональность и экономию посредством сознательного формирования готовых наборов перевязочного материала. Проще говоря, состав каждого Matoset предназначен для проведения конкретной медицинской процедуры, а отдельные элементы уложены таким образом, чтобы подсказывать последовательность выполнения следующего действия процедуры согласно с законами асептики. Упорядоченное, последовательное уложение и продуманный состав обеспечивают гарантию качества, комфорт в работе и экономию времени.

По поводу использования готовых комплектов и наборов беседуют:

Моника Церкаска – Продакт Менеджер Торуньского Завода Перевязочных Материалов (TZMO SA) Польша

Катажина Мощ – Магистр сестринского дела со специализацией в эпидемиологии, Польша

M.Ц. Пани Катажина, в каких ситуациях оправдывается использование стерильных наборов и комплектов Matoset?

K.M. В нашей повседневной работе, мы используем Matoset в основном, в процедурных кабинетах для проведения мелких медицинских процедур, таких как снятие швов или удаление повязки. Используя готовый стерильный комплект, я уверена, что у меня под рукой находятся все необходимые для проведения процедуры материалы и вспомогательные средства, и мне потребуется несколько минут, чтобы провести процедуру. Готовые стерильные комплекты незаменимы также при кровати больного, когда нет возможности перевезти больного в кабинет для проведения процедуры.

M.Ц. А что в ситуациях, когда требуется сменить повязку у больного на дому?

K.M. Вот именно. Медицинская сестра, с уверенностью, по достоинству оценит комфорт работы, используя готовые комплекты. Она знает, что все необходимые материалы находятся под рукой, а каждый пациент, видя, что комплект предназначен специально для него, имеет гарантию качественно проведенной процедуры.

M.Ц. То есть намного удобнее работать с готовыми комплектами?

K.M. Да, намного удобнее. Совершенствуется ход процедуры, есть гарантия безопасности работы с комплектом. Последовательность размещения отдельных элементов определяет действия, которые следует выполнить. Например, только одев перчатки, которые находятся на самом верху комплекта, мы можем приступить к работе с остальными стерильными элементами комплекта. Этот процесс сводит к минимуму риск заражения, что является важным как для нас так и для пациента. Облегчается также ведение документации благодаря самоклеящимся этикеткам с информацией об изделии, которая вклеивается в документацию пациента.

M.Ц. Из этого следует вывод, что использование стерильных комплектов гарантирует сохранение асептики не смотря на то, где проводится процедура?

K.M. Да. Не всегда пациент находится в таких условиях, где возможна есть безопасная смена повязки. Matoset дает нам такую возможность. Дополнительно сокращает время подготовки к процедуре и облегчает организацию работы.

M.Ц. В конце хотелось бы спросить, а что с затратами?

K.M. Использование готовых комплектов, предназначенных для определенной процедуры исключает необходимость нескольких промежуточных единичных упаковок, что непосредственно влияет на цену проведения процедуры. Каждый раз, как требуется открыть несколько промежуточных упаковок, несет за собой риск инфицирования стерильного материала. Более того, пользуясь комплектами, мы используем все содержимое упаковки. Рациональное использование перевязочного материала, с уверенностью снижает затраты на его закупку. Также, подготовка материала к процедуре не отнимает много времени медицинского персонала. Подводя итог, хотелось бы еще сказать несколько слов о комплектах для катетеризации и комплектах для дезинфекции операционного поля, которые особенно важны в отделениях по оказанию экстренной помощи, хотя и не только там. В ситуациях, когда дорога каждая минута, не всегда является возможным соблюдение важнейших правил асептики, отсутствие которых, как мы знаем, может обернуться осложнениями и быть причиной более длительной госпитализации. Пациент, которого принимают в ситуации, где существует риск для жизни, требует проведения одновременно нескольких процедур. Риск заражения во время спасения жизни выше, чем во время проведения запланированных процедур. Поэтому использование Matoset в качестве готовых комплектов, например для катетеризации облегчает соблюдение правил асептики. Комплект, который содержит все необходимые элементы, в том числе необходимый размер катетера, позволяет свести к минимуму количество ненужных действий. Также и комплект для дезинфекции операционного поля оправдывается во время проведения медицинских процедур, в ситуациях, когда есть угроза для жизни пациента. Во время реанимации не раз существует необходимость воспользоваться эндоваскулярным электродом или выполнить укол в подключичную вену. Имея под рукой готовый комплект для дезинфекции, легко подготовить пациента к процедуре. Важным является то, чтобы во время спасения жизни пациента, не подвергнуть его дополнительному риску, который после успешно проведенной реанимации, приведет к нежелательному заражению. Спасем пациента, взамен «подарив» ему инфекцию, которая приведет к продлению его пребывания в больнице. Потребуется лечение в связи с появившимися осложнениями ввиду не соблюдения основных правил асептики, соблюдение которой, с уверенностью, облегчают нам наборы Matoset.

M.Ц. Большое спасибо за беседу.

Причины возникновения

Пролежни – это повреждение кожи и глубоколежащих тканей в результате длительного или повторяющегося давления, которое приводит к ишемии тканей и возникновению некроза. Риск образования пролежня зависит от времени воздействия и силы давления – чем длительнее время давления или чем больше его сила, тем больше вероятность возникновения пролежня.

У здоровых людей длительное давление вызывает боль, которая заставляуе их менять положение тела.

У пациентов без сознания и обездвиженных лиц нет возможности непроизвольного уменьшения нагрузки на области тела, находящиеся под давлением и улучшения их кровоснабжения, поэтому они принадлежат к группе лиц с повышенным риском образования пролежней.

Патомеханизм возникновения пролежней:

• давление на мягкие ткани, вызванное с одной стороны костью, а с другой – постелью;
• трение поверхности тела о постельное белье, например при использовании неправильной техники перемены позиции больного;
• боковые  растягивающие силы, которые действуют непосредственно на тело больного.

Группы риска

Риск возникновения пролежней особенно высок у пациентов без сознания и обездвиженных лиц, т. е. у лиц с ограниченной физической активностью, которые  большую часть времени проводят в кровати или в инвалидном кресле.
Факторами, повышающими риск возникновения пролежней являются:

• возраст;
• масса тела;
• питание;
• недержание мочи и кала;
• состояние сознания;
• диабет;
• травмы и заболевания спинного и головного мозга;
• гормональная терапия.

Симптомы

Пролежни, в зависимости от степени развития болезни, делятся на 5 степеней:

• I СТЕПЕНЬ – кожные покровы не   нарушены. Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, микроциркуляция еще не  нарушена.

• II СТЕПЕНЬ – поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную жировую клетчатку.     Стойкая гиперемия кожи, микроциркуляция нарушена, визуально      определяется воспаление и отек тканей.

III СТЕПЕНЬ – разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Формирование пузырей, края раны четкие, выражены отек и покраснение.

IV СТЕПЕНЬ – поражение всех мягких тканей. Может отсутствовать некроз и инфицирование, чистая, покрытая грануляциями рана. В некоторых случаях присутствует некроз подкожной жировой клетчатки и близлежащих тканей. Дно раны может быть покрыто некротическими массами.

V СТЕПЕНЬ – наличие некроза, наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости) – неприятный запах и большое количество экссудата гнойного характера, в ране находятся  ткани в процессе разложения и некроза.

Расположение

Пролежни образуются в местах наибольшего давления при соприкосновении кожи с постелью. Чаще всего это область крестца, копчика, ягодиц, пятки или бедра.

На рисунках показаны места, где чаще всего образуются пролежни при разных позициях больного в кровати.

К кому обратиться за помощью

Лечение пролежней следует проводить под контролем врача или медицинской сестры.

Иногда раны требуют хирургического лечения. В этом случае терапевт дает направление к хирургу.

Лечение пролежней это трудный и длительный процесс, чтобы он был менее дорогостоящим и эффективным необходимо тесное сотрудничество врача и пациента в сочетании с интенсивной, профессиональной терапией.

Как лечить

Лечение производится под контролем врача или медицинской сестры.

Лечение местное, то есть при помощи повязок. Также возможно назначение врачом медикаментозной терапии и, при необходимости хирургическое лечение.

Важным элементом лечения является соответствующий уход за пациентом:

• смена позиции – пациент не должен лежать на пролежнях
• использование противопролежневых матрасов
• подпорка тканей, находящихся под угрозой образования пролежней, специальными устройствами
• правильное питание и увлажнение больного
• контроль над сопутствующими заболеваниями

Наиболее эффективной формой лечения пролежней является использование так называемых специальных повязок, которые создают условия заживления раны во влажной среде.

Выбор соответствующей эффективной повязки должен быть основан на правильной идентификации процессов, происходящих в ране. Чтобы его облегчить можно пользоваться цветной матрицей классификации ран, основанной на наблюдении за явлениями, происходящими на очередных этапах заживления.

Матрица цветной классификации ран:

Черные раны

Раны с черным некрозом требуют:

• обеспечения влажной среды;
• удаления некротической ткани  для инициации процесса заживления раны.

Процесс заживления не начнется под толстым слоем некроза, поэтому необходимо удалить некротическую ткань. Предлагается два варианта удаления некротической ткани:

• хирургическое очищение раны –  механическое удаление некротической ткани,  для получения доступа к здоровым тканям
• использование интерактивных повязок – использование интерактивных повязок – нанесение на рану специальной повязки, которая стимулирует процесс аутолиза, то есть натурального очищения раны. В этому случае рана очищается посредством ферментов, образованных  клетками поврежденных тканей. Самые эффективные повязки в этой группе это гидрогелевые повязки, например Medisorb G.

Рекомендованные повязки для черных ран:

• Medisorb G – гидрогелевая повязка

Желтые раны

Желтые раны с расплывчатой зоной некроза требуют:

• сохранения влажной среды;
• поглощения излишков экссудата вместе с остатками некротических масс.

Раны с расплывчатой зоной некроза характеризуются повышенным количеством отделяемого. Находящаяся на дне раны некротическая ткань находится в жидком состоянии. Такие раны представляют собой идеальную среду для размножения микроорганизмов, поэтому очень часто они инфицированы. Цель наложения повязки в этом случае: впитать как можно больше экссудата и некротической ткани, увлажнить сухой некроз, препятствовать высушиванию раны, защитить от вторичного повреждения.

Рекомендованные повязки для желтых ран (в зависимости от количества экссудата и глубины раны):

• Medisorb A – повязка из кальция-альгината – для поверхностных или глубоких ран со средним или обильным экссудатом
• Medisorb P – впитывающая повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
• Medisorb H – гидроколлоидная повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом

Красные раны

С заметной зоной формирования грануляций требуют:

• сохранения влажной среды;
• защиты от вторичного инфицирования;
• контроль уровня выделения экссудата.

Помимо удержания влажной среды, такие раны требуют также защиты от возможного механического повреждения. Это особенно важно, потому что грануляция снабжена кровеносными сосудами и может быть легко подвержена повреждениям, которые замедляют процесс заживления и могут быть причиной инфекции. Следующий важный фактор это удержание необходимой температуры (приближенной к температуре тела), благодаря чему новые клетки могут развиваться достаточно быстро.

Рекомендованные повязки для красных ран (в зависимости от глубины раны и количества экссудата):

• Medisorb A – повязка из кальция-альгината – для поверхностных или глубоких ран со средним или обильным экссудатом
• Medisorb P – впитывающая повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
• Medisorb H – гидроколлоидная повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом

Розовые раны

Розовые раны фазы эпителизации требуют:

• удержания влажной среды
• защиты нежных тканей

Когда рана начинает покрываться эпителием, она требует защиты от высушивания, потертостей и других факторов, которые могут привести к повреждению новообразованных тканей.

Рекомендованные повязки для розовых ран (в зависимости от количества экссудата):

• Medisorb H – гидроколлоидная повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
• Medisorb F – пленочная повязка – при малом количестве экссудат

Анализ этапов заживления ран показывает, что раны, находящиеся на разных стадиях заживления, требуют различных условий, чтобы процесс лечения проходил успешно. Следует помнить, что кроме разных этапов заживления, требуется обратить внимание на глубину раны, наличие некротической ткани и количество отделяемого. Именно поэтому каждая рана требует индивидуально подобранной повязки, а иногда и нескольких повязок, которые будут сменяться в процессе лечения.

Ниже представлена таблица с факторами, которые могут замедлить заживление раны.

Таблица

Факторы, замедляющие заживление раны

Профилактика

Основные правила профилактики:

• систематическая смена позиции тела каждые 2 часа и  уменьшение давления на места, подверженные риску образования пролежней – использование противопролежневых  матрасов;
• правильное питание;
• защита кожи при помощи соответствуюших «дышащих» средств – подгузников для взрослых, специализированных повязок– полиуретановых пленочных повязок, а также использование соответствующих средств по уходу за кожей
• контроль  течения болезни и ее симптомами

Мария Т. Шевчик, почетный д.м.н.,

Отделение медицинского ухаживающего персонала хирургического колледжа им. Людвика Ридигера в Быдгоще УНК г. Торунь, Польша

В лечении язв, особенно их тяжелых форм, требуется общенаправленный и междисциплинарный подход к уходу за больным. Поскольку венозные язвы являются хроническими язвами, процесс их заживления труден, продолжителен и требует значительных затрат.(…)

Хроническая венозная недостаточность и венозные язвы

Примерно в 80  % случаев причиной язв голени является хроническая венозная недостаточность. Венозные язвы являются ее заключительным и наиболее тяжелым осложнением. В лечении язв, особенно их тяжелой формы, требуется общенаправленный и междисциплинарный подход к уходу за больным. Поскольку венозные язвы являются хроническими, процесс их заживления труден и продолжителен и требует значительных затрат. Обширные раны, незаживающие годами, часто приводят к скачкообразному ограничению подвижности, деформации стоп и к инвалидности (фотографии 1,2,3,4).

 

Первым этапом процедуры является диагностика и проведение УЗИ венозных сосудов с последующим лечением. Этиопатогенез, основную роль в котором играет венозная гипертензия, требует, в первую очередь, устранения или ограничения причинных факторов, поскольку причиной язв является нарушение кровообращения, приводящее к венозной гипертензии в пределах нижних конечностей. Они связаны с патологическими анатомическими и физиологическими изменениями, протекающими в несколько последующих этапов. Вначале происходит перегрузка сосудов, затем мешковидное или веретенообразное расширение их стенок в форме варикозных узлов. Сопутствующие изменения включают: уменьшение эластичности и проницаемости стенок кровеносных сосудов, недостаточность венозных клапанов, отток венозной крови и/или непроходимость магистральных сосудов (вследствие, например, тромбоза глубоких вен). Продолжительное высокое гидростатическое давление приводит со временем к росту проницаемости сосудов и проникновению экссудативной жидкости, а затем морфологических элементов за пределы сосуда. В так называемой гетровой области (чаще всего в медиальной области голени) происходят трофические изменения, вначале лишь в форме избыточной пигментации и обесцвечивания, а позже в форме воспаления, волокнистости и утончения кожной ткани. На почве этих изменений может развиться язва. Непосредственной причиной возникновения раны может быть, например, самостоятельный разрыв желвака или даже незначительная механическая травма.

Общепринятым стандартом консервативной терапии является применение компрессов. В дальнейшем осуществляется местное лечение с применением активных влажных и/или биологических повязок.

Компрессионная терапия

Основную роль в консервативном лечении играет компрессионная терапия, которая состоит в применении компрессионных повязок с индивидуальным подбором степени компрессии. Это могут быть соответствующим образом подобранные (по давлению) эластичные бинты (повязки), а также готовые компрессионные изделия в форме чулок-гольфов, коротких и длинных чулок и колгот. Компрессионная терапия с применением бинтов зависит, в частности, от материала, из которого они изготовлены, а также способа бинтования конечности. Применение давления существенно снижает венозную гипертензию в поверхностных сосудах, улучшает эффективность мышечного насоса, снижает застой венозной крови и восстанавливает надлежащие гидростатические условия для оттока крови из сосудов. Компрессионная терапия окажется эффективной в том случае, если степень сжатия будет соизмеряться со степенью хронической венозной недостаточности, то есть недостаточности в системе поверхностных, перфорантных и глубоких вен. Для определения поверхностного давления сжатия используют манометр Kikuhime. С помощью данного прибора обеспечивается необходимое давление. (Фот. 5.)

Аналогичных результатов можно достичь с помощью последовательного пневматического массажа (фото 6), а также мануального массажа, снижающего отечность и улучшающего возврат венозной крови в направлении сердца.

Перед применением компрессионной терапии следует выполнить строгую оценку периферийного кровообращения. Применение компрессионной терапии у больного с нарушением артериального кровотока может привести к усилению ишемии, некрозу кожи и даже ампутации конечности. Поэтому перед применением компрессионной терапии необходимо провести Доплеровское исследование с определением плече-лодыжечного индекса (фото 7).

Местные процедуры

Местные процедуры (параллельно с компрессионной терапией) включают, в частности, устранение некротизированной ткани и очищение раны, лечение раны во влажной среде, уход за кожей вокруг раны.

Загрязнения, поверхностный некроз, достигающий дермы, могут быть устранены как консервативным, например механическим, ферментным, аутолитическим, так и хирургическим способом. Если некротизированные ткани охватывают подкожные ткани, требуется немедленное хирургическое вмешательство, состоящее в удалении патологически видоизмененных тканей с помощью скальпеля и ножниц. Можно также подключить систему очистки VAC. Способ устранения некротизированной ткани определяется ее локализацией, расположением и глубиной изъязвления, количеством выделений в ране и общим состоянием больного. В выборе метода очищения большую роль играет тип и площадь структур, охваченных некрозом. Механическое очищение раны, равно как хирургическая обработка краев раны, приводит к немедленному устранению омертвевших компонентов. Аутолитическое очищение является естественным процессом, происходящим в правильно заживающей ране. Оно является результатом активности протеолитических ферментов и фагоцитов, которое может, как инициироваться, так и поддерживаться путем сохранения влажной среды на дне раны.

Небольшое усиление этих процессов в фазе очищения может потребовать введения в рану готовых протеолитических ферментов и применения ферментного очищения. Очищение раны и устранение некротизированной ткани снижает риск инфекции и развития местного заражения. Данная терапия нацелена на подготовку раны к дальнейшим процессам пролиферации, последующей стимуляции данных процессов и поддержания оптимальных условий, способствующих заживлению. Следует помнить, что венозные язвы весьма подвержены риску заражения. Заражение может быть вызвано различного рода микроорганизмами (вирусами, бактериями и грибами), но чаще всего этиологическим фактором являются бактерии, включая стафилококки, стрептококки, Pseudomonas и Escherichia coli. Размножаясь в ране, бактерии выделяют в ее ложе собственные метаболиты и токсины, уничтожая мигрирующие фибробласты и прорастающие сосуды, замедляя процесс заживления. При отсутствии контроля заражение может распространяться вглубь раны, в соседние ткани, и даже приводить к развитию сепсиса.

Промывка дна раны раствором антисептического препарата дополнительно снижает риск инфекции и развитие заражения. Концентрация должна быть достаточной для антибактериального или бактериостатического воздействия, безопасной для здоровых тканей, не вызывать цитотоксического эффекта и не замедлять заживления. Только препарат, соответствующий вышеперечисленным требованиям, может наноситься непосредственно на поверхность раны (например, Октенисепт, содержащий смесь октенидина дигидрохлорид и феноксиэтанол в количествах, безопасных для кожи и слизистых оболочек). В обоснованных случаях применяется общая антибиотикотерапия, но не следует антибиотики применять местно. Для поддержания естественных процессов очищения и регенерации на чистую рану следует нанести специальную активную повязку, соответствующую требованиям метода лечения ран во влажной среде.

Лечение ран во влажной среде

 Параметрами «идеальной» повязки, разработанными на основании исследований Винтера (1962) и его последователей обладают специальные повязки нового поколения. Они поддерживают в ложе раны соответствующую влажность, которая предотвращает образование струпа и высыхание поверхности язвы. Влажная рана заживает вдвое быстрее и более равномерно, поскольку влажная среда стимулирует как пролиферацию, так и миграцию возникающих клеток, обеспечивая их оптимальную дифференциацию и неоваскуляризацию.

Параметры “идеальной” повязки, стимулирующие естественные процессы заживления, определены Тьюнером и др. в 1991 году:

1. поддерживает влажную среду в ложе раны,
2. обладает большой поглощающей способностью, впитывает избыточные выделения,
3. не прилегает к поверхности раны, позволяя выполнять безболезненную и не травмирующую замену,
4. защищает рану от проникновения болезнетворных микроорганизмов и внешних загрязнений,
5. не токсична и не вызывает аллергии,
6. поддерживает надлежащую температуру раны, близкую к температуре тела,
7. поддерживает процесс лечения на каждом этапе заживления раны.

Повязки нового поколения, соответствующие указанным критериям, предлагаются в нескольких и предназначены для различных видов ран, отличающихся этиологией, стадией заживления, глубиной повреждения тканей, типом экссудата и наличием заражения. Повязки обладают дифференцированной способностью удерживать экссудат, выделение которого различно на отдельных стадиях заживления раны. Помимо внешней защиты и регулирования уровня влаги, на каждой стадии заживления повязка выполняет различные ответственные задачи.

Уход ха кожей

Процедура лечения при хронической венозной недостаточности в состоянии ослабленной защитной функции, и когда кожа нуждается в особо тщательном уходе должна быть сосредоточена на кондиционировании и регенерации естественного защитного барьера эпидермиса. Одним из важнейших действий, направленных на сохранность кожи, является поддержание чистоты тела, в том числе конечностей. Используемые в ходе гигиенических процедур моющие средства должны подбираться соответствующим образом и правильно применяться, особенно для данной группы больных. Моющие средства должны устранить загрязнения с поверхности тела и сократить количество микроорганизмов, которые на нем находятся, не нарушая защитный барьер кожи насколько это возможно. Поскольку липидная мантия обладает свойствами, связывающими загрязнения, а сама по себе вода не способна их устранить, необходимо, чтобы моющее средство содержало поверхностно-активное вещество, так называемый сурфактант. Рекомендуются мягкие моющие средства, содержащие примеси, модифицирующие кислотность продукта (например, фосфорную, лимонную кислоту, перекись водорода, триэтаноламин) и обогащенные «физиологичными» липидами, керамидами и увлажняющими факторами, которые как минимум позволяют частично скомпенсировать потерю липидов вследствие воздействия моющего средства.

После тщательного мытья кожи рекомендуется нанести препараты, способствующие регенерации и повышающие уровень увлажненности эпидермиса. Для этого используются биологически индифферентные вещества, способствующие лечению и уходу за кожей, которые называют смягчителями. Благодаря увлажняющим свойствам, увеличивают содержание воды в роговом слое и улучшают биофизические характеристики эпидермиса (фото 8). Смягчители доступны в форме кремов, лосьонов, мазей и эмульсий различной консистенции, выполняющих одну и ту же задачу — увлажнение и/или придание эластичности сухой коже. Кремы и мази обычно наносят толстым слоем. Более легкая консистенция, например, лосьонов, позволяет наносить эти препараты более тонким слоем. Препараты, наносимые на чувствительную кожу, не должны содержать спиртов, металлов, отдушек и талька. В особых ситуациях они должны содержать исключительно гидрофильные компоненты, производимые на водной основе. При нанесении на кожу такие препараты быстро впитываются и после мытья не оставляют никаких следов.

Источники:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
4. Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
8. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
9. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.

Причины возникновения

Причины образования язв голени дифференцированы, внутреннее сложные, возникают как осложнение некоторых заболеваний, практически всегда вызваны эндогенными причинами. Не подвергается сомнению, однако то, что самыми распространенными причинами образования язв голени являются венозная гипертензия и артериальная недостаточность, а также хроническая венозная недостаточность. Другие возможные причины образования язв голени:

• артериальная гипертония: сосудистое воспаление кожи – ecrotic angiodermatitis – (синдром Марторелла)
• инфекции: воспаления мозга, туберкулез, пиодермия, проказа, укусы насекомых
• воспаления сосудов: узелковый периартериит, воспаление суставов ревматического характера
• гематологические расстройства: гемолитическая анемия, расстройства фибрина
• неврологические расстройства: воспаление серого вещества позвоночника, периферическая нейропатия (сахарный диабет)
• рак: язвы Marjolin, меланома, саркома Капоши

Образование:

• 75 % всех сосудистых язв голени возникает по причине венозной гипертензии – венозные трофические язвы
• 15% вследствие атеросклероза – смешанные язвы
• 10% артериальные трофические язвы

Венозные трофические язвы возникают при тяжелом нарушении венозного оттока по глубоким и поверхностным венам. Трофические язвы появляются на запущенных стадиях варикозной болезни, хронической венозной недостаточности и, как последствия, тромбофлебитов глубоких вен. 

Клапаны сосудов регулируют кровоток таким образом, чтобы кровь двигалась только в направлении сердца. В случае повреждении или неправильной деятельности клапанов, кровь опять оказывается в нижней конечности. В основе развития язв лежит застой венозной крови, особенно в самых нижних участках нижних конечностей. Формируется, образно говоря венозное “болото”, где кровь практически не двигается, но отдает весь свой кислород, и получает от тканей вредные отходы жизнедеятельности клеток. Таким образом, кожа не получает достаточного питания и накапливает токсичные вещества. Вены теряют эластичность, грубеют. Для лечения и профилактики требуется определить месторасположение венозной недостаточности.

Факторы риска

• ожирение
• работа в сидячем или стоячем положении приводит к застою крови в нижних конечностях
• наследственность – наличие варикозного расширения вен у родителей
• возраст, наиболее подвержены заболеванию люди после 60 лет
• пол, согласно статистике, женщины наиболее подвержены заболеванию
• количество беременностей (чем больше, тем больше вероятность развития варикоза)
• запоры
• плоскостопие
• оральная контрацепция
• высокий рост

Симптомы 

На начальном этапе венозной недостаточности: появляется чувство тяжести в ногах в вечернее время, появление так называемой паутинки и сосудистой сеточки. На следующим этапе развития болезни: отекают щиколотки, а потом и вся поверхность голени. Поначалу, отек проходит после ночного отдыха, а потом остается навсегда. Со временем развивается варикозное расширение вен. Хроническая венозная недостаточность. На этом этапе появляются: трофические изменения кожи, то есть изменения цвета, высыпания и затвердевания. Потом появляется зуд, высыпания, трещины на коже, что приводит к образованию трудно заживающих ран, называемых язвами голени.

Расположение 

• Типические язвы голени образуются выше медиальной лодыжки.
• Язвы ишемические (артериальные) часто появляются на костяшках пальцев, стопах, пятках, или на передней поверхности голени.
• Язвы ревматические чаще всего охватывают боковую и заднюю поверхность голени, а также области голеностопа.

 К кому обратиться?

Конечно, в первую очередь следует обратиться к терапевту, который должен направить нас к специалисту хирургу. В настоящее время лучшим методом диагностики венозной недостаточности является выполнение USG с цветным доплером.

Как лечить 

В случаях язв голени, образованных в результате хронической венозной недостаточности, отечности лодыжек, незалеченного варикозного расширения вен, стандартом является комплексная модель лечения, включающая в себя:

• местное лечение раны- лечение повязками
• компрессиотрепию – лечение эластичными бинтами или специальными компрессионными чулками
• фармакотерапия – лечение лекарствами
• и в крайнем случае ликвидацию венозного рефлюкса – хирургическое лечение

Целью местного лечения является ускорение очищения от некротической ткани и стимулирование процесса заживления. Целью консервативного лечения является  минимизация проявления венозной гипертензии, восстановление венозного оттока, а потом и уменьшение отечности. Основой консервативного лечения является компрессиотерапия. Она увеличивает местное гидростатическое давление и уменьшает давление в поверхностных венах, ограничивая транссудат  с сосудов. Благодаря постепенному давлению, ускоряется кровоток в глубоких венах. Чрезвычайно важным элементом консервативного лечения является фармакотерапия. Лечение язв голени это трудный и длительный процесс, и для того, чтобы он был менее дорогостоящим и более эффективным, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента в сочетании с интенсивной, профессиональной терапией.

Профилактика 

ДВИЖЕНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ВЕС Факторами, на которые человек имеет влияние являются ВЕС и ОБРАЗ ЖИЗНИ. ВЕС:

• сбросить лишний вес

ОБРАЗ ЖИЗНИ:

• повышенная физическая активность, особенно, прогулки, езда на велосипеде, плавание. Физическая активность приводит в движение так называемый „мышечный насос”. Сокращения мышц ног стимулируют венозный отток, проталкивая кровь в направлении сердца, кровь не застаивается.
• упражнения на месте работы, особенно если у Вас сидячая работа – использовать подножки, не находится длительное время без движения в сидячем или стоячем положении. Следует делать упражнения, для того, чтобы работали мышцы икры – например марширование на месте в стоячем положении, сгибание стопы, находясь в сидячем положении.

В случае расстройств микроциркуляции, можно использовать эластичные бинты или готовый компрессионный трикотаж:

1. гольфы
2. чулки
3. колготки

и фармакологическое лечение – после консультации с врачом или фармацевтом.

Иоланта Маханьска (Польша)

эксперт по вопросам сахарного диабета

Сахарный диабет является одной из самых опасных проблем, связанных  со здоровьем человека, причем количество заболеваний  в мире постоянно растет. Эта проблема касается людей любого возраста в любой стране. Эта болезнь с момента возникновения сопровождает больного всю его жизнь, как правило, несколько десятков лет.

 Сахарный диабет является как прямой так и косвенной причиной инвалидности — слепоты, почечной недостаточности и ампутации нижних конечностей, усиления ишемической болезни сердца, инсульта и ранней смерти.

Осложнения сахарного диабета можно разделить на острые и хронические. Первые — это состояния, при которых внезапно возникают глубокие нарушения обмена веществ, связанные обычно с нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Они быстро приводят к значительному ухудшению общего состояния больного, к потери сознания  и нередко — к смерти.

Вторую группу составляют хронические осложнения, для которых характерны синдромы недомогания и симптомы, являющиеся клиническим показателем изменений в сосудах, нервах и других органах. Они возникают по мере продолжительности сахарного диабета, могут привести к инвалидности и преждевременной смерти.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Острые нарушения обмена веществ — диабетические комы по сути являются не осложнением сахарного диабета, а следствием дефицита инсулина. До изобретения инсулина это была последняя фаза болезни. Сейчас они могут иметь место в случае неправильного лечения или отсутствия такового. У диабетических ком различное течение, что следует из отдельных патогенетических механизмов, которые приводят к этому состоянию.

На сегодняшний день различают следующие ее виды:

• кетоновая кома,
• осмотическая кома,
• молочнокислая кома.

Кетоновая кома —

– возникает чаще всего (в основном у больных сахарным диабетом 1-го типа — сахарный диабет молодежи, абсолютный дефицит инсулина) и лучше всего распознается. Развивается на фоне кетоацидоза, которому особенно подвержены лица, полностью лишенные бета-клеток островков поджелудочной железы.

Причины:

• заражения, особенно гнойные, при которых быстро возрастающая резистентность к инсулину приводит к резкому увеличению потребности в инсулине,
• тяжелые системные заболевания, такие как острый инфаркт миокарда, инсульт, пневмония или серьезные хирургические операции,
• беременность, в течение которой возникает резистентность к инсулину и увеличивается потребность в инсулине,
• отсутствие обучения больного — часто недоученные больные прерывают прием инсулина из-за потери аппетита (высокая температура) и страха перед гипогликемией.

Клиническая картина достаточно разнообразная, а интенсивность и тип возникающих недомоганий и симптомов не всегда формируется параллельно с результатами лабораторных анализов.

Недомогания и симптомы можно разделить на несколько групп:

Последствия обезвоживания: очень сильная жажда, полиурия, достигающая несколько литров в сутки, сухость языка и слизистой оболочки, сухость кожи, мягкость глазных яблок. Сначала растет температура тела, которая, если не произойдет заражение, переходит позже в гипотермию: снижение кровяного давления, особенно у пожилых людей, в крайних случаях отсутствие пульса и посинение дистальных частей тела.

Нарушения пищеварительной системы: рвота густой консистенции, боль в области живота — в крайних случаях якобы брюшинные симптомы (ketotic abdomen), увеличение печени.

Нарушения дыхания: дыхание Куссмауля (дыхание загнанной собаки) — глубокое и учащенное, характеризующееся четырьмя фазами: вдох — пауза — выдох — пауза; в выдыхаемом воздухе чувствуется характерный запах ацетона — запах гнилых яблок.

Нарушения сознания: в развивающейся кетановой коме можно различить четыре этапа:

1. чувство усталости, нарушение равновесия и зрения
2. состояние сонливости, нарушение мышления
3. глубокий сон с сохраняющимся воздействием на болевые раздражители: ослабление физиологических рефлексов
4. глубокая неврологическая кома с отсутствием реакции на болевые раздражители и физиологические рефлексы

Лечение

С момента распознавания диабетической комы или состояния, которое грозит ее появлением, больного необходимо немедленно отправить в ближайшую больницу. Идеально было бы, если бы в больнице находилось диабетологическое отделение с палатой интенсивного наблюдения.

Лечение кетановой комы включает в себя:

• введение инсулина — лучше всего беспрерывное введение с помощью насоса
• восполнение водно-электролитного дефицита
• назначение щелочных препаратов
• лечение осложнений.

Гипогликемия

Еще одно состояние, которое является осложнением не сахарного диабета, а применяемого лечения. Состояния пониженного содержания сахара в крови разной степени являются наиболее частым осложнением, встречающимся у людей, которые лечатся инсулином. Поэтому каждый, кто имеет контакт с диабетиками, должен знать о гипогликемии.

К возникновению гипогликемии приводят:

• ошибки в инсулинотерапии: назначение слишком большой дозы инсулина, ошибка в измерении дозы при набирании инсулина, когда у больного уменьшилась масса тела, лечение диетой оказалось более тщательным заражения были устранены
• желание чересчур быстро устранить нарушение обмена веществ путем чрезмерного увеличения дозы быстродействующего инсулина, или несмотря на отсутствие условий для этого
• ошибки в питании: слишком большие перерывы между приемами пищи, слишком малое количество углеводов в еде, алкоголь
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, диарея, нарушения в опорожнении желудка
• изменения в усвоении инсулина: изменение места укола, работа мышц бедра в области, в которую вводится инсулин (ходьба сразу же после осуществления инъекции), изменение глубины укола, случайный внутримышечный или внутривенный укол
• начало новой ампулы инсулина: препарат может быть более активным, чем предыдущий, который находился при комнатной температуре
• снижение потребности в инсулине в результате: эмоциональной возбужденности, менструации, гормональных нарушений
• прием лекарств, снижающих гликемию: ацетилсалициловая кислота, бета-адренолитические средства
• чрезмерные физические усилия
• естественная ремиссия сахарного диабета.

Симптомы

Симптомов гипогликемии существует много. Особенно богатой и индивидуально разнообразной является субъективная симптоматология. Объективные симптомы более скупые и неспецифические. Время и быстрота возрастания симптомов зависят в большей степени от типа применяемого инсулина, величины вводимой дозы и графика введения доз в течение дня.

В пониженном содержании крови различают:

Нейровегетативные симптомы (катехоламиновые): возбужденное состояние, слабость, бледность кожного покрова, потливость, расширение зрачков, тахикардия, умеренный рост давления. Симптомы появляются при концентрации глюкозы 65–55 мг/дл.

Симптомы нейрогликопении возникают из-за снижения поступления глюкозы в мозг. Их можно разделить на психические симптомы: беспокойство, нарушение мышления, когнитивные нарушения, невозможность сосредоточиться, изменение личности, амнезия, маниакальное поведение, делирий, а также неврологические симптомы: нарушение речи, зрения, тонические и клонические спазмы мышц, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского, потеря сознания. Симптомы возникают, когда концентрация глюкозы достигает около 45 мг/дл.

Нейровегетативные симптомы — это предупредительный сигнал для больного о том, что ему угрожает нейрогликопения. Они являются показателем для специальной профилактической процедуры — употребления еды или сахара. По мере течения сахарного диабета эти симптомы ослабевают или полностью исчезают.

Лечение
Лечение заключается в немедленной подаче углеводов в количестве, достаточном для увеличения концентрации глюкозы в крови. Мягкие гипогликемические состояния подавляются дополнительным приемом пищи или, в случае необходимости, нескольких кубиков сахара, которые больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе.

При потере сознания вводится 1 мг глюкагона. Когда больной приходит в сознание, его необходимо кормить, а также поить сладкой жидкостью до тех пор, пока гликемия не вернется к нужным показателям. Если есть возможность вводить препараты внутривенно, следует ввести 1 мг глюкагона под кожу, затем 5- или 10-процентную глюкозу до тех пор, пока гликемия не стабилизируется. В случае значительной передозировки инсулина, после частичного улучшения, пониженное содержание сахара в крови может снова возникнуть. Такому больному необходима госпитализация. В большинстве случаев  прогнозирование гипогликемии возможно. Она быстро и без труда подавляется. Однако многократные повторяющиеся состояния пониженного содержания глюкозы в крови создают длительную угрозу, следующую из подавления предупреждающих симптомов и нарушения нейрогормональной регуляции гомеостаза гликемии.

Очень тяжелые гипогликемические скачки могут привести к смерти или к длительным повреждениям центральной нервной системы, а также длительному сохранению психических и неврологических симптомов. Возникновение у больного, который лечится инсулином, состояния гипогликемии, является тревожной ситуацией и требует быстрого определения причины этого осложнения, а в случае необходимости — лечения. Следует осуществлять соответствующие терапевтические программы, предусматривая участие в них больного таким образом, чтобы максимально ограничить риск этого осложнения.

ДЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Чертой, характеризующей ряд изменений в органах, называемых  длительными осложнениями сахарного диабета, является их медленное многолетнее развитие. Они отчетливо проявляются в виде определенных клинических синдромов или менее специфических симптомов, в более позднем периоде болезни, и только тогда становятся причиной инвалидности и угрозы жизни. По этой причине их также называют поздними осложнениями сахарного диабета. Длительная, бессимптомная эволюция изменений кроет в себе опасность недооценки их вредного влияния на прогнозирование при сахарном диабете.

К основным длительным осложнениям сахарного диабета относятся:

• изменения в сосудах — диабетическая ангиопатия; изменения касаются как больших сосудов — макроангиопатия, так и малых сосудов и
  капилляров — микроангиопатия
• изменения в периферических нервах — невропатия
• изменения вне системы кровообращения и нервной системы: желудочно-кишечный тракт, кожа, опорно-двигательная система, хрусталик.

Микроангиопатия

– болезнь малых сосудов — это присущие для сахарного диабета изменения в капиллярах, возникающие во всех органах, в которых сосуды имеют базальную мембрану. Например, изменения капилляров в глазах и почках приводят к настолько значительным повреждениям этих органов, что проявляются в виде характерных клинических синдромов. Эти синдромы являются причиной инвалидности, и даже преждевременной смерти.

Лечение

Лечение нужно начинать с получения самых лучших клинических и биохимических показателей, которые только возможны. Важно, чтобы изменения наступали относительно медленно. Слишком резкие попытки выравнивания течения сахарного диабета могут привести к ускоренным изменениям. При симптоматическом лечении используются препараты, уплотняющие сосуды.

Профилактика

Профилактика сводится к оптимальному лечению сахарного диабета от самого начала возникновения болезни, с использованием современных моделей лечения. Рекомендуется проведение ранней профилактики в виде регулярного анализа глазного дна, а также почечной деятельности.

Maкроангиопатия

– болезнь больших сосудов, анатомической основой которой является атеросклероз, в меньшей степени — затвердение артерий. Изменения в артериях происходят при сахарном диабете очень часто, возникают рано и все больше усиливаются, что впоследствии приводит к инвалидности или преждевременной смерти. При этом они очень распространены среди больных диабетом 2-го типа, особенно у пожилых людей.

 Характерными для людей с сахарным диабетом в период болезней больших сосудов являются:

Ишемическая болезнь сердца — она возникает чаще всего, и является основной причиной смертности больных сахарным диабетом. Ее характерная черта — бессимптомные и безболезненные инфаркты миокарда. Приблизительно у 8 % больных сахарным диабетом, как женщин, так и мужчин, при ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о приобретенном некрозе сердца. В основном это касается больных с длительным сахарным диабетом, у которых ишемическая болезнь сердца сосуществует с другими поздними осложнениями сахарного диабета, особенно с нефропатией.

Ишемическая болезнь мозга — сочетание нехарактерного для сахарного диабета неврологического синдрома, являющегося клиническим признаком расстройства кровоснабжения мозга, вызванного артеросклерозом и закупоркой мелких артерий. Среди пациентов, болеющих сахарным диабетом редко случаются кровоизлияния в мозг. В большей степени это эмболически – тромбозные изменения, результатом которых является инфаркт и смягчение. У около половины больных сахарным диабетом с инсультом  одновременно выступают изменения типа капилляропатии, ретинопатии и нефропатии.

Ишемическая болезнь ног — соответствует артериосклерозу. Название “ишемическая болезнь ног” ввели члены Комитета Экспертов по сахарному диабету ВОЗ, чтобы обратить внимание, на то, что:

• изменения в кровеносных сосудах, среди больных сахарным диабетом, дифференцированы и, кроме артериосклероза больших артерий, включают в себе затверделость мелких артерий и болезни капилляров, поэтому доходят до конца конечности,
• в случаях сахарного диабета изменения сосредоточены в нижних конечностях, в которых они ярче выражены, чем в других фрагментах кровеносных сосудов.

Закрытие просвета большей артерии или мелких артерий посредством внезапного , или чаще всего, медленно появляющегося тромба приводит к некрозу самых отдалённых фрагментов стопы, т. е. к  гангрене. Гангрену, из – за её патогенеза, стоит рассматривать в качестве отдельной клинической болезни, которая может привести к тяжёлой инвалидности.

Артериальная гипертензия выступает в два раза чаще среди больных сахарным диабетом, чем у остальных людей.

Диабетическая невропатия

это различного вида периферийные повреждения нервной системы, а ее клинические проявления следующие:

Периферийная имметричная сенсомоторная невропатия  характеризующаяся ранним повреждением чувствительных нервов, в меньше степени — двигательных нервов, при этом местом для этих изменений являются нижние, значительно реже — верхние конечности.

Клиническая картина

На начальном этапе: покалывание, жжение, реже резкие и жгучие боли стоп. Недомогания возникают во время отдыха, нарастают ночью под воздействием тепла. Иногда могут появляться тепловые парестезии и чувство холода, несмотря на то, что стопы теплые. Часто возникает также синдром «неспокойных ног», вынуждающий постоянно ими двигать, менять положение, передвигаться.

Невропатия средней тяжести, при которой недомогания усиливаются. Особенно невыносимым становится жжение стоп. Одновременно возникают области сниженной поверхностной чувствительности, находящиеся в основном в дистальных участках конечностей, которые дают эффект «рукавиц» или «носков».

Тяжелая невропатия, ведущая к нарушению всех форм поверхностной чувствительности и вибрации. Нарушения чувствительности сопровождаются отказом физиологических рефлексов. Появляются области гипоэстезии, способствующей безболезненным травмам. На более позднем этапе возникают парезы и атрофии мышц, чаще всего касающиеся выпрямителей стоп, малых мышц стоп, а в верхней конечности мышц иннервируемых локтевым нервом. Мышечные изменения сопровождаются нейротрофическими костно-суставными изменениями.

Фокальная невропатия (мононевропатия) — это осложнение, заключающееся в повреждении отдельного чувствительного или двигательного нерва или нескольких нервов одновременно, но в этом случае эти изменения не являются симметричными и касаются нервов, находящихся в различных частях тела. Полагают, что прямой причиной является резкая ишемия, спровоцированная закупоркой питательного сосуда. Основные симптомы мононевропатии — это очень сильные боли с отдачей, характерной для занятого нерва и пареза. Чаще всего изменениям подвержены бедренный, седалищный, малоберцовый, срединный и локтевой нервы. Несмотря на драматическое течение, через несколько недель или месяцев наступает
полное выздоровление.

Невропатия вегетативной нервной системы (вегетативная невропатия) характеризуется изменениями как периферийных афферентных нервов, так и центробежной симпатической и парасимпатической системы.

Клиническая картина включает в себя различные группы симптомов, отражающие дисфункцию отдельных органов и систем.

Синдром диабетической стопы — это собирательное определение изменений, которые происходят на стопах у лиц, которые длительное время страдают сахарным диабетом. Их основной причиной является свойственное сахарному диабету повреждение нервов стоп — диабетическая невропатия. К этому добавляются изменения в суставах, связках и костях стопы, а также сосудистые изменения, в результате чего стопа подвергается сокращению, расширению, углубляется ее продольный свод. На подошве образуются вдавленные места, кожа реагирует на них образованием мозолей и трещин, которые являются точкой выхода для инфекций и язв стопы.

Патологические изменения и клинические симптомы, касающиеся нижних конечностей и стоп

• Изменения в васкуляризации: атеросклероз, затвердение артерий, микроангиопатия тканей стопы, ишемия мягких тканей и костей стопы, с
  образованием очагов омертвения, инфекционного или неинфекционного.
• Изменения, касающиеся иннервации стопы: потеря или нарушение чувствительной иннервации (уменьшение или потеря чувства боли, температуры, осязания, вибрации); опорно-двигательного аппарата (расстройство напряжения мышц стопы и опорно-двигательного аппарата, атрофия мышц); автономного (расстройство регуляции протока крови через стопу); нарушения трофики суставов (возникновение деформаций, нарушение потоотделения).
• Изменения на коже: бледная или белесая кожа, дряблая, сухая, потрескавшаяся, атрофия волосяного покрова, нарушение роста ногтей, мозоли, очаги омертвения и язв.
• Изменения в мышцах: потеря силы, изменение напряжения, атрофия, контрактуры.
• Изменения в костях: атрофия костей, очаги асептического или инфекционного некроза, деформации.

Лечение зависит от степени поражения стопы. Вместе с диагностированием сахарного диабета начинается консервативное лечение. Необходимо стремиться восстановить правильный обмен веществ, избегать, а лучше полностью прекратить, курить табак и употреблять алкоголь. Следует ввести интенсивную программу общих физических упражнений, а также упражнений для стоп, и постоянно ухаживать за ними.

Эльжбета Швалкевич 

д-р, национальный консультант по вопросам ухода за хроническими больными и недееспособными лицами

Даже самая современная и хорошо подобранная повязка не окажется эффективной в процессе заживления раны, если не будут выполняться дополнительные условия, способствующие восстановлению организма.

А именно:

• надлежащая гигиена,
• защита кожи от раздражающего воздействия мочи,
• подходящая кровать, матрас, постель и нижнее белье,
• устранение давления на ту часть тела, где находится пролежень,
• безопасное перемещение и положение тела,
• надлежащее питание и достаточное количество жидкости.

Современные технические решения и технологии позволяют безопасно выполнять гигиенические процедуры, для людей с весьма чувствительной кожей, прикованных к постели без риска и усилий, связанных с их перемещением.

На рынке представлен широкий ассортимент средств ухода и приспособлений для поддержания гигиены тела больного. Если мы имеем дело с пересушенной (при частом использовании при мытье мыла), ослабленной кожей, подверженной мацерации и постоянному воздействию раздражающих факторов, необходимо ежедневно проверять состояние кожи в плане возникновения аллергических реакций. Подходящими средствами для мытья и ухода за кожей больного являются такие, которые можно применять для чувствительной, раздраженной кожи, которые обладают увлажняющими и смазывающими свойствами и повышают ее эластичность. Они должны смягчать симптомы воспаления, смазывать и защищать кожу от раздражителей, например, мочи. В случае раздражения и зуда вместо мыла следует использовать лишь мягкие моющие средства (молочко, пенку). Рекомендуется применение косметических средств с минимальными показателями аллергенности. Следует использовать моющие средства и средства ухода, производимые в комплекте одним производителем, это поможет избежать употребления продуктов с различным химическим составом, которые могут взаимодействовать между собой, нанося вред организму. Следует обмывать лишь близлежащие к ране зоны и постоянно проверять состояние повязки и ее защиту от загрязнения или попадания воды в ходе гигиенических процедур.

Неприятный для больного и его окружения запах мочи можно устранить посредством правильного выбора поглощающих материалов и правильной частотой их смены — в среднем четыре раза в сутки. При замене повязки следует помнить о необходимости очищения кожи нижней части живота, гениталий, паховой области и ягодиц.

Пациента, который не способен изменить лежачее положение на сидячее, можно традиционно мыть в кровати, а можно выкупать, используя передвижную ванну. Ванну ввозят в палату больного, опускают ее боковую стенку и располагают вдоль кровати. Затем с помощью ткани или пластины для плавного перемещения передвигают больного (предварительно раздетого и укрытого) в ванну. Если пациент лежит под капельницей,  аппаратом искусственной вентиляции легких и пр., купание выполняют в палате возле кровати. Это возможно при наличии шлангов необходимой длины (один сливной шланг, другой для подвода воды с душевым наконечником). В ситуации, когда больной может покидать палату, в передвижной ванне его доставляют в ванную комнату с душевой кабиной. Сливной шланг вводят в канализационную решетку. Купание в лежачем положении может также выполняться в ванной с регулируемой высотой. Человека, который не может передвигаться, раздев и укрыв, плавно перемещают на специальный подъемник, напоминающий коляску-носилки. После перевозки пациента в ванную подъемником наезжают на ванну и затем ее поднимают (электрический механизм запускается дистанционным пультом) до высоты, удобной санитару, чтобы не нужно было наклоняться. Затем подъемник опускают на дно ванны вместе с пациентом. Большинство указанных ванн дополнительно оснащены встроенным приспособлением для гидромассажа. Подъемник, в свою очередь, имеет функцию подъема изголовья таким образом, чтобы пациента можно было мыть в полулежащем или сидячем положении. В комплекте с ванной имеются также кресельные подъемники, помогающие лицам с параплегией или немощным погрузиться в ванну и покинуть ее. Эти люди могут также самостоятельно мыться под душем, используя подъемник или санитарный стул. Все учреждения, в которых содержатся пациенты с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, должны быть оснащены интегрированными системами индивидуальной гигиены, то есть оборудованием для перемещения, объединенным в одну систему с оборудованием для мытья.

Лица, неспособные передвигаться, например параплегики, могут самостоятельно пользоваться унитазом, но необходимо создать условия, позволяющие перемещаться с инвалидного кресла на унитаз. Унитаз и инвалидное кресло должны быть одной высоты. Боковые стенки кресла и предохранительные поручни возле унитаза должны быть откидываемыми. На расстоянии руки человека, пользующегося унитазом, должны находиться душ для подмывания и туалетная бумага для вытирания. Нельзя недооценивать возможность подмывания проточной водой, поскольку туалетной бумагой очень трудно очищать область заднего прохода и гениталий. У людей пожилого возраста кожа имеет складки и поэтому очистить ее от остатков кала сухой туалетной бумагой невозможно, а многократное трение нежной и чаще всего пересушенной кожи зачастую приводит к ее повреждению. В туалете должно быть достаточно места, чтобы инвалид мог въехать в инвалидном кресле, и, поставив его рядом с унитазом, после откидывания боковой опоры кресла и поручня унитаза, переместиться на унитаз. Все люди, независимо от состояния здоровья или физического состояния, должны иметь возможность пользоваться туалетом. Следует помнить, что при поднятии и перемещении пациента необходимо избегать сильного точечного нажатия на тело, нужно использовать метод плавного перемещения или поворота тела с применением подручных средств. Особую необходимость в чистоте и предохранении кожи испытывают инвалиды, страдающие недержанием мочи.

Следует помнить, что моча, контактируя с кожей, выступает в роли внешнего раздражителя, вызывающего воспаления. Воспаленная кожа становится красной, раздраженной и болезненной, зачастую одновременно возникают отечность, зуд и шелушение. Больные стараются уменьшить мучительный зуд и чешут себя, что приводит к повреждению целостности кожи и возникновению ран. Царапины становятся местом бактериальной инфекции и развития сложных инфицированных пролежней.

Желательный гигиенический результат достижим при использовании одноразовых поглощающих материалов, комплектов для сбора мочи, специализированных средств гигиены, а также косметических средств для защиты и ухода. На рынке представлен широкий ассортимент таких средств.

При выборе подгузников, анатомических пеленок или урологических прокладок решающими должны быть такие характеристики изделия, как: высокая поглощающая способность и содержание вещества, связывающего мочу, возможность предохранения от вытекания на пеленку, возможность уменьшения неприятного запаха и плотного прилегания к телу. Существенное значение также имеет покрытие впитывающего вкладыша специальным нетканым материалом, который дополнительно изолирует впитавшуюся мочу от контакта с кожей.

Недержание мочи ведет к постоянному увлажнению и мацерации кожи, что способствует ее воспалению и повреждению с последующим возникновением пролежней. Поэтому обязательно следует систематически проверять состояние кожи в местах, подверженных воздействию влаги, состояние повязок, а также минимизировать время контакта кожи с мочой.

Таким образом, выбор поглощающего продукта должен определяться степенью инконтиненции (недержанием мочи), уровнем осознанности пациента, временем суток и уровнем активности. Люди с пролежнями или очень чувствительной, пересушенной и склонной к раздражению кожей должны использовать так называемые дышащие подгузники. Они отличаются от прочих подгузников тем, что вместо защитной пленки в них используется специальный многослойный материал, пропускающий воздух.

При уходе за тяжелобольным с недержанием мочи для поддержания чистоты постельного белья или предохранения кресла используются гигиенические пеленки. Нельзя применять резиновые пеленки или пеленки, выполненные из целлюлозы, но покрытые с одной стороны специальной пленкой, защищающей кресло или кровать от промокания. Здесь также необходимо использовать так называемые дышащие поглощающие материалы.

Лица с пролежнями должны избегать перегрева в слишком теплой одежде или душных либо сильно отапливаемых помещениях, и прежде всего, должны избегать продолжительного давления на поврежденную кожу и трения кожи о постель. Этого можно достичь путем применения тканей и оборудования для плавного перемещения пациента, противопролежневых матрасов и подушек, частой перемены положения тела, применения правил поднятия и перемещения пациента.

Существенное снижение или устранение давления на кожу можно достичь, дополнительно оснастив кровать противопролежневым матрасом:

• противопролежневый матрас с переменным давлением (его называют динамическим), в котором насос закачивает воздух в отдельные камеры матраса, заполняя их посегментно, позволяет временно нагружать поочередно различные части тела. Впрочем, использование матраса не освобождает от необходимости частой перемены положения тела,
• противопролежневый матрас с постоянным давлением, накачиваемый ручным насосом, позволяет достичь соответствующего давления, также снижающего нажим на поверхность тела. Важно также то, что материал, из которого изготовлен матрас, обладает уникальным антибактериальным составом, тормозящим размножение бактерий и содержащий ингибитор запахов. Использование такого матраса оказывает профилактическое воздействие, а также ускоряет заживление уже имеющихся ран. Матрас удобен в использовании для больных, которых раздражает звук работы двигателя насоса, закачивающего воздух в динамический матрас.

Время заживления пролежня и  хронических ран зависит от общего состояния здоровья, а также от правильного питания с соответствующим содержанием белка, калорий и жидкости.

 Причины возникновения

Синдром диабетической стопы это собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающих на фоне специфических изменений периферических тканей – нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.

Причинами возникновения заболевания являются ишемия вследствие патологических изменений  в кровеносных сосудах и повреждения нервных окончаний (нейропатия). Ухудшение кровоснабжения и иннервации стопы больного сахарным диабетом обычно происходит одновременно, но только одно из этих изменений доминирует. Доминирующий фактор определяет вид диабетической стопы: ишемическая или нейропатическая.

Рисунок: Синдром диабетической стопы – классификация по основной причине

Периферическая нейропатия это одно из осложнений гипергликемии, затрагивающая непосредственно как соматическую, так и вегетативную нервную систему обеих ног. В результате, пациент практически не чувствует боли, температуры и прикосновения к больной ноге. Вследствие снижения болевого порога пациент не сразу замечает повреждения кожных покровов, и лечение пациента начинается слишком поздно. Поздно обнаруженные язвы могут быть уже на таком запущенном уровне развития болезни, который сводит к минимуму эффективность лечения.

Двигательная нейропатия приводит к мышечной слабости, нарушению функций сухожилий стопы, а в результате к повреждению суставов. В свою очередь, это ведет, к чрезмерной нагрузке на поверхность стопы, что приводит к возникновению мозоли. Конечный этап этого процесса – деформация стопы.

Ангиопатия или поражение кровеносных сосудов, причиной которой является расстройство нервной регуляции. Не контролируемый сахарный диабет благоприятствует развитию патологии артерий. Контроль содержания глюкозы в крови это один из способов предотвращения и обязательное условие для начала лечения раны

Можем выделить:

• нейропатические язвы стоп,  которые составляют 2/3 общего числа заболеваний, сопровождающихся синдромом  диабетической стопы;
• ангиопатические язвы стоп (~ 10%);
• смешанные язвы стоп (~ 25%).

Группы риска

• больные сахарным диабетом
• больные с неподтвержденным сахарным диабетом!

 Эта болезнь в основном затрагивает людей с диабетом II типа, то есть тех больных, кому не требуются уколы инсулина.

Осложнения в виде диабетической стопы наблюдают приблизительно у 20% пациентов, попадающих в стационар для лечения сахарного диабета, они являются причиной 50% всех ампутаций конечностей.

Симптомы

Синдром нейропатической диабетической стопы

Основные симптомы:

• потеря чувствительности при прикосновении, отсутствие болевой и температурной чувствительности

Больной не чувствует, например наличие постороннего предмета в обуви, или боль, вызванную чрезмерно тесной обувью. Отсутствие реакции на боль это основная причина, благоприятствующая возникновению язв на поверхности стопы. Нейропатическая диабетическая стопа на ощупь теплая, кровообращение в ней не нарушено, но суставы и кости, образующие стопу, деформированы.

У определенной группы пациентов изменения, происходящие в суставах, основываются на постепенном повреждении стопы, что в результате приводит к ее значительной деформации. Обязательным является ношение специальной обуви, изготовленной на индивидуальный заказ. Ношение обуви, которая неправильно подобрана, очень часто приводит к образованию язв.

Синдром нейроишемическо-ангиопатической диабетической стопы

Основные симптомы:

• усиленное ощущение боли

Основной жалобой является боль, которая усиливается в основном ночью, сопутствуют судороги в мышцах, ощущение ползания “мурашек” в ноге.

В зависимости от уровня поражения артерий нижней конечности формируется область некротического поражения стоп.

Чаще всего происходит закупорка больших артерий нижней конечности выше колена. В результате развивается некроз тканей стопы, а иногда и тканей голени. Чаще всего встречается некроз пальцев стопы. Нейроишемическая диабетическая стопа характеризуется нарушением иннервации, одновременно с недостаточным кровоснабжением конечности.

Расположение

У больных с нейропатической диабетической стопой язвы локализуются в местах, где возможны частые повреждения, в основном это область подошвы, плюсны, пятки и пальцев. Нейропатические язвы обычно безболезненны.

Дополнительно, в результате нейропатических расстройств, стопа подвергается деформации – становится более выгнутой, пальцы приобретают форму молоточков, изменяется даже способ ходьбы, а в точках стопы, где сконцентрирована чрезмерная нагрузка, образуются мозоли, которые впоследствии могут привести к образованию трудно заживающих ран и язв.

При ишемической диабетической стопе длительное кислородное голодание тканей приводит к их отмиранию: образуются отеки, язвы, некроз, трещины, деформируются ногти, отмирают мягкие ткани и вся стопа приобретает синюшный оттенок.

Как лечить

Лечение должен проводить эндокринолог, хирург, в том числе сосудистый хирург и травматолог-ортопед. В лечении важню роль играют медицинские сестры. Самое главное это поддержание нормального уровня глюкозы в крови.

Лечение должно быть комплексным.

Восстановление нормального кровотока в стопе осуществляют хирургическим путем – в суженные или закупоренные сосуды устанавливают стенты или протезы кровеносных сосудов. . Одновременно с хирургическим вмешательством обеспечивают контроль нормального уровня глюкозы в крови, назначают лекарственные препараты. Кроме инсулина и антибиотиков, пациент принимает лекарственные средства, которые восстанавливают нормальный кровоток в конечности и снижают вязкость крови, что приводит к заживлению раны. Также пациентом должна соблюдаться предписанная врачем диета.

Эльжбета Швалкевич

национальный консультант по вопросам ухода за хроническими больными и недееспособными лицами

Одним из показателей при оценке качества ухода за пациентами, неспособными самостоятельно передвигаться, является состояние кожи в местах, подверженных постоянному давлению. Может показаться, что медсестры знают все о профилактике пролежней, и поэтому мне пришлось задуматься над тем, что же является причиной столь частого их возникновения, в частности у больных, находящихся под постоянным наблюдением.

Масштабы явления позволяют утверждать, что в нашей стране мы сталкиваемся с всеобщим и распространенным пренебрежением при уходе за больными и инвалидами — как в медицинских и социальных учреждениях, так и в домашних условиях. Такое пренебрежение приносит дополнительные страдания больным и является причиной увеличения затрат на лечение и уход.

На тему пролежней написано много статей, ссылающихся на многочисленные клинические и статистические исследования. В них повторяются одни и те же ключевые моменты:

• главным этиологическим фактором является давление на ткани, расположенные над костными выступами, ведущее к развитию некроза и впоследствии к образованию язв,
• повреждение кожи возникает вследствие повторяющегося сжатия, превышающего среднее давление в капиллярной сети кожи (32 мм. рт. ст.), чему способствует нарушение чувствительности,
• возникновение пролежней ускоряется мацерацией кожи, которая является следствием повышенной влажности в связи с недержанием мочи и кала, а также выделением пота;
• чаще всего пролежни возникают в области крестцовой кости, седалищных бугров, вертела бедренной кости, лодыжек и пяток;
• для каждого больного, прикованного к постели, существует опасность пролежней;
• следует применять современные технологии, позволяющие снизить давление на кожу, например, особой конструкции матрасы, подушки, ткани и приспособления для плавного перемещения больного, современные защитные и лечебные перевязочные материалы, вспомогательные средства для поглощения мочи;
• нельзя сосредотачивать усилия лишь на местном лечении пролежня.

Принципы профилактики охватывают:

1) правильное питание — надлежащее содержание белка, калорий и жидкости исключит возникновение отрицательного азотного баланса, ослабление и обезвоживание;

2) ослабление или устранение давления на кожу и трения — этого можно достичь при использовании противопролежневых матрацев и подушек, при частой перемене положения тела и при применении правил поднятия и перемещения пациента;

3) строгое выполнение базовых принципов ухода за людьми с недержанием мочи (а также стула), в частности:

• ежедневное мытье и мытье после каждого загрязнения выделениями;
• систематическая проверка состояния кожи в местах, подверженных воздействию влаги;
• использование средств со степенью поглощения, соответствующей уровню мочеиспускания;
• исключение воспалений кожи путем применения специализированных защитных повязок;
• защита кожи от высыхания и раздражающих факторов (мочи и пота) путем использования соответствующих препаратов для ухода.

Современный подход к лечению пролежней и прочих хронических ран предполагает лечение ран во влажной среде с применением разнообразных специальных повязок, используемых в зависимости от характера раны и места ее нахождения.

Как научные исследования, так и практический опыт показывают, что повышенная влажность в ране способствует образованию эпителия, что, в свою очередь, стимулирует рост находящейся под ним соединительной ткани. Специальные повязки, в сравнении с традиционными марлевыми, также влияют на скорость заживления. Они позволяют исключить повреждение молодого эпителия при каждой смене повязки, а содержащиеся в них вещества способствуют очищению и заживлению раны. Нельзя недооценивать важность эффективной защиты внутренней поверхности раны от внешних факторов и возможность выполнения обычных гигиенических процедур без необходимости смены повязки.

Лечебная процедура (включая подбор повязки) и ее стоимость зависят от типа раны и фазы ее заживления. Некоторые раны заживают на протяжении многих месяцев, иногда больше года. Часто в процессе заживления возникают нарушения, наиболее опасные из которых вызваны инфекциями. Необработанная рана может быть заражена бактериями, вирусами или грибками. Они размножаются и отравляют ткани токсинами, производимыми в ходе своей жизнедеятельности. Инфекция раны может распространяться быстро вплоть до возникновения сепсиса, опасного для жизни больного. Существенно возрастает стоимость лечения инфицированных труднозаживающих ран, прежде всего из-за необходимости большого количества специализированных повязок, а также применения дорогих антибиотиков.

Как национальный консультант, я с беспокойством наблюдаю, что число лиц, страдающих пролежнями, так же как и другими хроническими ранами, не уменьшается, несмотря на многолетнюю образовательную кампанию. Ответственность за данную ситуацию несут как санитары, так и лица, отвечающие за создание условий для ухода за больными, несамостоятельными лицами, и Национальный фонд здравоохранения (НФЗ) как организация, финансирующая лечение. Трудно понять, почему НФЗ не требует отчетов от учреждений здравоохранения о возникновении пролежней у пациентов и ходе их лечения. Отделение процесса лечения пролежней и обременение затратами учреждения, в котором они возникли, весьма активизировало бы создание надлежащих условий для профилактики пролежней. Следует также учитывать, что некоторые хронические раны не являются результатом пренебрежения, но вызваны физиологическим состоянием пациента; это чаще всего происходит на завершающей стадии продолжительного злокачественного заболевания, разрушающего тело.

Я на практике могла наблюдать поистине необычайную эффективность современных специальных повязок в лечении пролежней. Конечно же, медсестры должны обладать знаниями обо всех известных методах лечения хронических ран — как пролежней, так и язв голени, злокачественных язв, диабетической стопы и ожогов. Самое важное — это чтобы все мы помнили о недопустимости несоблюдения основных принципов профилактики возникновения пролежней или других хронических ран. Сомнительная экономия на впитывающих изделиях и защитных повязках чревата весьма серьезными последствиями для здоровья пациента, а также юридическими  и финансовыми – и для медсестер, и для руководителей самого учреждения, в котором они работают.

Доктор медицинских наук. Михал Шиманьски, Польша

Генезис заболевания

Стрессовое недержание мочи это  болезнь цивилизации, которая для пациентов является интимной проблемой, очень часто скрываемой. Дисфункция, связанная с описываемой проблемой, влияет на общее психофизическое состояние больных, страдающих  данным заболеванием. Недержание мочи, а также легкая или тяжелая степень инконтиненции заставляет больных использовать изделия для инконтиненции, такие как урологические прокладки, подгузники для взрослых типа pullup’s. Этот вид профилактики, не дает потребителю чувства полного комфорта, незаметности проблемы для окружающих и самого главного – безопасности. Заболевание может лечиться не только медикаментозно, но и хирургически. Для этого применяются малоинвазивные техники – посредством имплантации урологических лент, полностью вылечивающих это заболевание, и дающих свододу и комфорт.

Причиной заболевания являются недостаточная поддержка уретры и (или) шейки мочевого пузыря, приводящая к гипермобильности уретры, недостаточность внутреннего сфинктера мочевого пузыря. К причинам относятся также, в случае женщин, сложные роды, повреждения мочеиспускательной системы, несоответствующий гормональный фон, врожденные пороки. У мужчин, причиной болезни могут быть проведенные операции мочеиспускательного канала.

Как выглядит ситуация в мире

Частота возникновения недержания мочи  (инконтиненции) оценена на основании 35 независимых исследований на группе 230 000 человек, входящих в состав различных социальных групп и 5 этнических групп. Частота возникновения недержания мочи у женщин составила 27,6%, максимально в 5-й декаде жизни – 33%.  Статистические данные гинекологических и урологических консультаций показывают, что симптомы проявляются у около 25-30% пациенток после 45 лет. Также следует отметить, что определенное количество людей никогда не обращалось к врачу по поводу этой болезни. Ежегодно на лечение недержания мочи в США тратится 17,5 млрд. долларов США (1995). Оценивается, что если бы все больные данным недугом обратились к врачу, то затраты на лечение и уход бы составили около 41 млрд. долларов США. Недержание мочи затрудняет нормальную жизнедеятельность и общественную жизнь, и является причиной снижения самооценки и самочувствия. Проведенные анкетные исследования на группе норвежских женщин показали, что 46% из них характеризовали дискомфорт связанный с недержанием мочи как утомительный, а 34% – как чрезвычайно надоедливый. Проблема недержания мочи также имеет экономический аспект. Доказано, что затраты на приобретение необходимых лекарств и предметов личной гигиены превышают на 64% стандартные расходы здоровых женщин. Оценено, что в 1998 году непосредственные затраты женщин с недержанием мочи составили 5642 $ USD, а косвенные – 4208 $ US. В затраты были включены прокладки и гигиенические средства, оплата за профессиональную медицинскую помощь и затраты на оперативное лечение. В Англии, в бюджете, на лечение недержания мочи у женщин предназначено 2% всех средств. В период от 2000 дo 2001 года, проведено 8000 процедур на 10,3 миллиона фунтов за счет финансовых средств Национальной Службы Здравоохранения Великобритании. В США подсчитано, что ежегодные, непосредственные расходы на лечение недержания мочи приравниваются к расходам на лечение таких болезней как остеопороз или воспаление суставов.

Потребности польского рынка

Оценивается, что в Польше проводится 20-30 тыс. процедур по имплантации урологических лент. Однако, фактическая потребность в проведении таких операций гораздо выше. Считается, что около 30% женщин страдает от этого недуга, а это  около 3 миллионов пациенток в Польше. Этим женщинам необходимо имплантировать урологичекие ленты. Процентные ориентировочные данные показывают также как выглядит ситуация в мире. Предлагаемые на польском рынке ленты поступают в продажу только с аппликаторами многоразового использования. И только небольшая группа производителей лент предлагает ленты вместе с аппликаторами одноразового использования, изготовленными из синтетических материалов. Анализируя затраты, связанные с покупкой лент с аппликаторами, с затратами на приобретение самого имплантата, приходим к выводу, что с экономической точки зрения, выгодней приобретать изделия с аппликаторами многоразового использования. Каждая клиника имеет свое стерилизационное оборудование, и может стерилизовать аппликатор многоразового использования самостоятельно. Количество продаваемых аппликаторов многоразового использования составляет 1% от количества продаваемых лент.

Методы лечения

Хирургическое лечения используется, в основном, в следующих случаях: при стрессовом недержании мочи, смешанном недержания мочи.

Методы, которые чаще всего используются при хирургическом лечении недержания мочи это:

• подвязывание шейки мочевого пузыря при помощи ленты без натяжения вагинальным методом (например Tension-free Vaginal Tape (TVT), Trans Obturator Tape (TOT));
• брюшная позадилобковая фиксация шейки мочевого пузыря (колпосуспенсия по Бурху, операция по методу Маршалла-Мархетта-Крантца);
• игольчатые методы;
• спрыскивание мочеиспускательного канала (чаще всего тефлоном или коллагеном);
• операции с использованием петли (практически полностью вытеснены TVT и TOT);
• имплантация искусственного констриктора (очень трудная процедура, редко используемая).

Подбор оптимального метода лечения является очень трудным и зависит от многих факторов, в том числе: массы тела пациентки, возраста пациентки, количества родов, и осложнений, связанных с этим процессом, общего состояния здоровья, желания иметь детей, сопутствующих  хронических болезней, профессионального занятия спортом, опыта хирурга.

Эффективность выбранного метода лечения также зависит от правильно проведенной диагностики, которая определит причину недержания мочи и наличие возможных сопутствующих ему патологий половых органов.

Характеристика методов имплантации TOT и TVT

Медицинским изделием, импланируемым во время обеих процедур (TOT или TVT) является лента, изготовленная из синтетических полимеров (например полипропилена). Ведущими производителями синтетических лент являются Ethicon, AMS. Эти ленты могут быть также частично рассасывающимися например T-Slingпроизводства Polhernia.

Комплект для лечения стрессового недержания мочи состоит из урологической ленты и набора аппликаторов, используемых в методах TOT и TVT.

Лечение недержания мочи у женщин хиругическим путем чаще всего проводится методом TVT (Tension-free Vaginal Tape) и TOT (Trans Obturator Tape), для которых предназначена лента Dallop^® NM.

 Метод TVT

Методом лечения хирургического недержания мочи у женщин, пользующаяся огромной популярностью, является метод TVT. Процедура проводится под местной анестезией. Длится около 20 минут. Лента вводится в организм и размещается под средней частью уретры, обеспечивая ей необходимую поддержку, ее концы выводятся через переднюю брюшную стенку и удаляются. Процедура выполняется при помощи аппликаторов, специально запроектированных для этой процедуры. Аппликаторы позволяют закрепить ленту под мочеиспускательным каналом, обеспечивая высокий уровень эффективности процедуры, долгосрочная оценка эффективности ок. 85%.

 Процедура лечения стрессового недержания мочи у женщин методом TVT проводится через влагалище, ее  целью является фиксация средней и задней частей уретры.

Метод TOT

Вторым методом хирургического лечения недержания мочи у женщин, завоевывающим все большую популярность, является метод TOT. Этот метод – модификация метода TVT, сводящий к минимуму риски метода TVT. Во-первых, сводится к минимуму риск  прокола мочевого пузыря, повреждения таза или важных кровеносных сосудов. Эта процедура также проводится под местной анестезией. На процедуру отводится меньше времени, чем при методе TVT. Разницей является путь, через который имплантируется лента. Для метода TOT были запроектированы специальные аппликаторы, дающие возможность ввести ленту через запирательные отверстия. Это сводит к минимуму риск прокола мочевого пузыря и позволяет разместить ленту более точно и безопасно. Эффективность данного метода составляет около 95%.

Процедура лечения стрессового недержания мочи у женщин методом TOT проводится через запирательные отверстия, сквозь которые проводится урологическая лента. Целью является поддержка уретры в ее средней и задней частях.

Оптимальные материалы/сырье для урологических лент

Многие авторы научных статей, описывая использование различного вида урологических лент, оценивая, в том числе, эффективность имплантации лент, изготовленных как из материалов человеческого и животного происхождения, так и синтетических материалов, установили, что использование лент человеческого или животного происхождения несет с собой высокий риск возникновения осложнений. Чаще всего могут появиться: эрозии, инфекции, отторжение  лент организмом и снижение потребительских параметров лент. Дополнительно, очень трудно оценить эффективность процедур с применением этих лент. Использование полипропиленовых лент, в большинстве своем, не приводит к вышеуказанным осложнениям. Более того, полипропиленовые ленты практически не теряют своих изначальных параметров, что в значительной мере, влияет на эффективность проведенных процедур.  

Проведены исследования методом случайного отбора (рандомизация) на двух группах кроликов новозеландской породы, целью которых являлась оценка реакции тканей мочевого пузыря, имеющего контакт с синтетическими имплантатами (лента TVT) и животного происхождения (SIS (Small Intestinal Submucosal) – трансплантат свиного происхождения). Третья группа была группой контрольной, подверженной аналогичной процедуре, без введения имплантатов. Наблюдение проводилось после 6 и 12 недель. В результате исследований получена информация, что стенка мочевого пузыря, имеющего контакт с полипропиленом не показала никакой воспалительной реакции. У 3 из 12 животных было  выявлено наличие фибромы. В группе с трансплантатом свиного происхождения, у одного кролика выявлена сильная аллергическая реакция, у двух – фибромы. В контрольной группе, как и предполагалось, не произошло никаких изменений в тканях мочевого пузыря. На основании вышеописанных наблюдений авторы статьи оценили оба материала, как полипропилен, так и трансплантат свиного происхождения, в качестве безопасных  при контакте с тканями мочевого пузыря. Более того, полипропиленовый имплантат сохранил свои морфологические параметры после каждого из периодов наблюдения.

Много врачей исследовали механическую прочность полипропиленовых лент TVT и лент человеческого происхождения  (CFL) после имплантации. Эти наблюдения были проведены на крысах после 6 и 12 недель. Так как у пациентов, после процедуры имплантации лент, острая тканевая реакция, проявляется обычно, в первые три месяца после операции. Исследовано два параметра лент: средняя нагрузка, при которой происходит разрыв и  максимальная нагрузка, при которой происходит разрыв. Авторы оценили, что ленты TVT сохраняют свои морфологические и прочностные параметры в вышеуказанных периодах.  В то время как ленты человеческого происхождения (CFL) существенно снижают параметры прочности. Оба параметра, как и после 6, так и после 12 недель наблюдения, у лент TVT были практически в три раза выше, чем у лент человеческого происхождения (CFL). Подытоживая результаты, врачи решили, что такое снижение параметров  прочности может быть причиной низкой эффективности процедур, проведенных с использованием лент человеческого происхождения (CFL).

Характеристика ленты Dallop^® NM

Урологическая лента Dallop^® NM соответствует основным требованиям директивы 93/42/EEC, которым должны соответствовать медицинские изделия класса IIb. Согласно вышеуказанной директиве, приложение IX, правило 8 „Все имплантируемые приборы и долговременные инвазивные приборы, вводимые хирургическим путем относятся к классу IIb”.

Урологические ленты Dallop^® NM изготовлены из:

• монофиламентной полипропиленовой пряжи, толщина волокон 0,16 мм (185 дтекс); – сама лента;
• полипропиленовой пряжи, толщина волокон 0,3 мм (640 дтекс) – ручки ленты, предназначенные для крепления ленты на аппликаторе.

Вышеуказанное сырье изготовлено из 100% полипропиленового гомополимера, покрытого препарацией в количестве не превышающим 0,25%. Оба вида пряжи имеют минимальный коэффициент удлинения (макс. 0,5% в воде при температуре 40ºC ± 2ºC) и соответствующую прочность на разрыв. Зажимы, которые заслоняют место соединения ленты с ручками, также изготовлены из медицинского гранулята PCV  и служат в качестве дополнительного предохранения ленты и ручек ленты от вырывания под действием силы, необходимой для введения ленты сквозь анатомические структуры.

Параметры лент Dallop^®  NM:

Лента Dallop^® NM имеет безопасные края, поэтому не требуется дополнительной защиты, во время имплантации нет риска повреждения тканей.

Лента Dallop^® NM упакована в двойную медицинскую упаковку – бумажно-пленочный рулон BOM, предназначенный для стерилизации оксидом этилена. Медицинское изделие после упаковки поддается стерилизации оксидом этилена (EO) согласно с требованиями нормы PN-ENISO 11135-1.

Лента Dallop^® NM предлагается в двух размерах, длина 60 cм и 45 cм, ручки изготовлены из полипропиленовой пряжи голубого цвета, a зажимы – из материала, сжимающегося под воздействием температуры.

Предназначение ленты

Лента Dallop^® NM предназначена для хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин методами TVTи TOT. Этими методами излечивается стрессовое или смешанное недержание мочи. Лента заменяет ослабленные мышцы дна таза, которые сами не в состоянии обеспечить нужный угол наклона мочеиспускательного канала, что приводит к недержанию мочи. Образуя опору под мочеиспускательным каналом, лента возвращает его в естественное положение, что приводит к улучшению состояния здоровья пациентки.

Аппликаторы

Для того, чтобы безопасно имплантировать ленты Dallop^® NM были разработаны специальные аппликаторы: видоизмененная игла для метода TVT, видоизмененная игла Эммета и искривленные иглы Эммета (левая и правая). Модификация всех аппликаторов основывалась на приспособлении их наконечников к фиксирующим ручкам ленты, таким образом, чтобы можно было закрепить ленту на аппликаторе и безопасно имплантировать ленту.

Материалом, из которого изготовлены аппликаторы является нержавеющая сталь. Аппликаторы завернуты в двойную пленку и упакованы в картонную упаковку.

Лента Dallop^® NM предлагается отдельно или в комплекте с aппликаторами для методов TVTи/или TOT.

Клинические исследования

Исследования урологических лент Dallop^® NM – изготовленных фирмой Tricomed S.A. и внедренных на рынок после получения знака безопасности CE и свидетельства регистрации, проводились в Специализированной Клинике Matopat в г.Торуни, Польша в период 01.09.2010 – 01.09.2011. В исследованиях приняло участие три специалиста в области акушерства и гинекологии: доктор мед. наук Михал Шиманьски, доктор мед. наук Януш Станкевич, доктор мед. наук Петр Войтынек. Каждый из врачей, назначая пациентке процедуру, был лицом, проводящим операцию и одновременно лицом, собирающим клинические данные. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности использования урологической ленты Dallop^® NM в хирургическом лечении стрессового недержания мочи  женщин. Исследование также включало в себя оценку риска возникновения осложнений после имплантации, а также их дальнейшего влияния на качество жизни пациенток.

Материалы и методы

В оценке участвовало 20 больных (женщин) с поставленным диагнозом преимущественно стрессового недержания мочи или смешанного недержания мочи. Каждой женщине была имплантирована одна лента Dallop^® NM, операции были проведены в период 13.09.2010 – 08.03.2011. Характеристика исследуемой группы: у 4 больных перед операцией дополнительно присутствовал компонент резкого позыва к мочеиспусканию. Возраст больных:  35 – 74 лет, (средний возраст 52 года), индекс массы тела в пределах от 19 – 41 (средний показатель 27). Все пациентки в предоперационный период имели собранный комплект документов, выполненное гинекологическое и ультрасонографическое обследование. У всех женщин был положительный результат при проведении кашлевой пробы, перед операцией анализы посева мочи исключили инфекцию мочеиспускательных каналов, уродинамическое обследование подтвердило наличие стрессового недержания мочи. Результаты исследований учитывали собранные данные во время операции, 30 минут после операции, в день выписки из клиники и в период одного, трех и шести месяцев после проведения операции.    

Все ленты имплантированы через запирательные отверстия  (TOT), этот метод, в настоящее время, является более предпочтительным в большинстве лечебных учреждений, занимающихся лечением стрессового недержания мочи. Процедура длится меньшее количество времени, риск возникновения осложнений гораздо ниже, отсутствует необходимость проведения послеоперационной цистоскопии по сравнению с методом  (TVT).

Описание операционной техники: После подготовки операционного поля, был выполнен продольный надрез на передней стенке влагалища, отделена стенка влагалища от мочеиспускательного канала, создан тоннель бокового проникновения в направлении запирательных отверстий. Сквозь надрезы в паховых складках с двух сторон вводилась игла Эммета, направляясь сквозь запирательные отверстия в предварительно устроенный тоннель. Ручки ленты Dallop® NM, соединенные с концами ленты продевались сквозь ушко иглы, и концы ленты вводились «изнутри -наружу», удаляя иглу. После ввода всей ленты, она была зафиксирована без натяжения под мочеиспускательным каналом, далее была зашита стенка влагалища. Во влагалище был вложен сдавливающий тампон, после операции – удален катетер из мочеиспускательного канала, больные опорожнялись самостоятельно. Восемнадцать операций было проведено в под общим наркозом, а две – под местной анестезией, вид обезболивания выбирал врач после консультации с пациенткой.

Результаты исследований

Время операции: в случае 18 операций TOTвремя процедуры 10 – 30 минут (в среднем 19 минут). Две операции с проведением дополнительных операционных процедур (удаление матки, пластика стенок влагалища) длились 60 минут, в среднем для всех пациенток: 23 мин.  Шкала оценки удобства использования ленты во время операции (0-5), (0 – неудобная и трудная в использовании, 1 – очень трудно использовать, 2 – трудно использовать; 3 – большой уровень трудности; 4 – небольшой уровень трудности; 5 – удобно и легко использовать). В двух случаях лента была оценена на 4, в остальных случаях – на 5 (средняя 4,9). 30 минут после проведения операции, боль по шкале VAS(шкала для оценки интенсивности боли) оценивалась в пределах 2 – 4, средняя 2,3. Используемые лекарства и время использования: всем пациентом внутривенно вводился Кетонал, 1 ампула, каждые 8 часов, 9 пациентом – дополнительно Морфин, 1 сампула, каждые 6 часов, у 5 пациенток – Трамал, внутривенно, 1 ампула. Дискомфорт, который ощутили пациентки оценивался в пределах   0-5 (0 – боль, желание удалить ленту, 1 – очень большой дискомфорт, 2 – большой дискомфорт; 3 – средний дискомфорт; 4 – небольшой дискомфорт; 5 – отсутствие дискомфорта) колебался в пределах 4 – 5, средняя 4,4. Послеоперационные осложнения, такие как кровотечение, задержка мочеиспускания, необходимость удаления ленты, температура выше, чем 37,5^oC, симптомы заражения, не выявлены. Время пребывания в больнице составило 1 – 3 дня (средняя 1,95). Перед выпиской из больницы, результат кашлевой пробы у всех пациенток был отрицательный, ни одна из пациенток  жаловалась на эпизодическое недержание мочи. Послеоперационная боль, оцененная по шкале  VAS- 0 do 2, средняя 0,6. Дискомфорт в пределах 0-5 – три пациентки жаловались на небольшой дискомфорт, в остальных случаях – отсутствие дискомфорта (средняя 4,85). Отсутствие послеоперационных осложнений. Одна из пациенток, во время выписки из больницы заявила, о том, что появляются повелительные позывы к мочеиспусканию „de novo”. На контрольный осмотр, месяц спустя, пришли все пациентки. Никто не жаловался на недержание мочи.

Две пациентки со смешанной формой недержания мочи заметили повелительные позывы к мочеиспусканию, подобно как было перед операцией. Для них было продолжено лечение антихолинергическими препаратами. Гинекологический осмотра показал, что послеоперационные раны заживают правильно, нет эрозии, кровотечений, отсутствует необходимость удаления ленты. Кашлевая проба – отрицательная – 100%. Боль по шкале VAS: одна пациентка оценила на  „1”, остальные „0”. Дискомфорт (в пределах 0-5) – одна пациентка оценила на  „2”, другая на „4”, остальные „5”, средняя 4,8. Спустя 3 месяца после операции, ни у одной пациентки не выявлено стрессового недержания мочи. Больная, которая после операции жаловалась на повелительные позывы к мочеиспусканию пролечена консервативно, так как не наблюдалось улучшения состояния. В связи с усилением формы проявления недуга, она была направлена на урологическую консультацию (цистоскопия). В результате проведенной цистоскопии, выявлена обширная лейкоплакия мочевого пузыря, локализован и удален очаг лейкопатии (причина болезни не связана с проведенной имплантацией ленты). После цистоскопии наблюдалось субъективное улучшение и сокращение повелительных позывов к мочеиспусканию. Две пациентки были пролечены  антихолинергическими препаратами: у одной пациентки повелительные позывы к мочеиспусканию окончательно прошли, у другой – значительно сократились по сравнению с периодом до операции. Гинекологический осмотр показал, что состояние всех пациенток положительное. Кашлевая проба отрицательная – 100%. Боль по шкале VAS: „0”. Дискомфорт: две пациентки „4” – небольшой дискомфорт; остальное „5” – отсутствие дискомфорта, средняя 4,9.

На контрольный осмотр спустя 6 месяцев после операции пришли также все пациентки. Ни у одной из пациенток, состояние здоровья не ухудшилось, не выявлено болезней, которые бы могли быть вызваны проведенной хирургической операцией, стрессового недержания мочи не наблюдалось. Никто из пациенток не дали согласия на проведение предложенного уродинамического исследования перед контрольным визитом, считая, что процесс лечения завершен. Гинекологический осмотр показал, что состояние здоровья хорошее, кашлевая проба – отрицательная. Боль по шкале  VAS: пациентки оценили на „0”, дискомфорт на „5”- 10%. Возврат до полной физической формы занял 1 – 8 недель, средняя 2,9 недель. Самооценка пациенток – состояние здоровья значительно улучшилось.

Итоги результатов исследования

В исследуемой группе, состоящей из 20 больных со стрессовой или смешанной формами недержания мочи, спустя 6 месяцев после имплантации урологической ленты Dallop® NM методом TOT, не выявлено серьезных осложнений, как во время проведения операции, так и послеоперационных, которые могли бы иметь связь с имплантированным материалом. Три хирурга оценили ленту как удобную в использовании и безопасную. Время процедуры по имплантации ленты Dallop® NM через запирательные отверстия было очень коротким (в среднем 20 минут). Боль и дискомфорт, связанный с операцией, были незначительными. Большинство пациенток вернулось к нормальной жизни в период от 2 – 3 недель, все пациентки заметили улучшение состояния здоровья, по сравнению с периодом до операции. Эффективность лечения стрессового недержания мочи оценена на уровне 100% субъективная оценка (интервью с пациентками) и объективная оценка  (гинекологический осмотр и кашлевая проба).

Wnioski

1. На основе полученных данных, собранных в течении 6 месячного наблюдения группы, состоящей из 20 женщин с имплантированной урологической лентой Dallop^® NM, этот метод лечения можно признать эффективным, удобным для хирургов и пациенток,  безопасным способом лечения стрессового недержания мочи.
2. У исследуемой группы (у всех пациенток) получен удовлетворительный результат оперативного лечения, не выявлено осложнений, связанных с проведенными операциями и имплантацией ленты.

В Польше труднозаживаюшие раны встречаются у более чем полмиллиона человек. Если учесть членов их семей и опекунов, то число людей, связанных с проблемой лечения труднозаживающих ран, возрастет примерно до 1,5 миллиона 

Понятие „раны” чаще всего ассоциируется с резаными и колотыми ранами, и в этом свою роль сыграли криминал, детективные романы и боевики. Подобные раны, хоть и требуют профессионального лечения, заживают достаточно быстро. Намного труднее лечить труднозаживающие раны, которые, к примеру, в Польше встречаются у более чем полмиллиона человек. Если учесть членов семьи и опекунов, которые заботятся о таких людях, то эта цифра возрастет примерно до 1,5 миллиона человек. Все эти люди непосредственно связаны с проблемой  лечения труднозаживающих ран.

Лечение труднозаживающих ран, таких как пролежни, диабетическая стопа или послеожеговые раны, длятся месяцами. Это обременительно для членов семьи и тяготит самого больного. Данная статья рассматривает современный метод лечения труднозаживающих ран во влажной среде, основанный на правилах, разработанных учеными.

Говоря о современном лечении труднозаживающих ран, мы не умаляем значение традиционных способов перевязки. Традиционная перевязка из марли, бинты и пластыри это хорошие методы. Никто и не спорит, что эта перевязка является эффективной при ранах колотых, резаных, огнестрельных. В таких случаях рекомендуются стерильная марлевая повязка и пластыри.

ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУДНОЗАЖИВАЮЩИХ РАН

Уже 40 лет назад определены условия, способствующие лечению труднозаживающих ран (таких как пролежни, ожоги, диабетическая стопа). Оказывается, труднозаживающая рана заживет быстрее в определенных условиях:

•  влажная раневая среда – благоприятствует натуральному процессу очищения раны (аутолизу), регенерирует поврежденные ткани, снижает болевые ощущения. Благодаря этому, рана заживает на 50% быстрее;
• сниженный уровень pH – снижая pH, увеличивается кислотность раневой среды, а это препятствует размножению бактерий;
• непроницаемая изоляция раны (окклюзия) – защищает рану от риска инфицирования. Использование повязок из специальных полиуретановых губок защищает рану также от механических повреждений;
• постоянная температура – удержание постоянной температуры на уровне ок. 37°C ускоряет деление клеток, а следовательно регенерацию поврежеденных тканей.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНОЙ ПОВЯЗКИ

Продолжая исследования Георга Винтера от 1962 г., Вильям Тунер собрал и обобщил результаты, которые представил в 1979 г. определив характеристики идеальной повязки. С точки зрения В. Тунера, повязка, которая, базируется на современной (влажной) модели лечения ран обладает следующими свойствами:

• удерживает соответствующий уровень влажности на поверхности раны,
• удаляет излишек экссудата и токсических компонентов,
• термически изолирует рану,
• является воздухопроницаемой,
• не пропускает бактерии и микроорганизмы,
• не содержит токсических частиц и субстанций,
• защищает новообразованные ткани,
• легко удаляется с поверхности раны, не вызывает повреждений.

Повязки, которые отвечают вышеперечисленным требованиям, создают влажную раневую среду, что благоприятствует заживанию раны. Благодаря этому, рана заживает на 50% быстрее, боль ощущается в меньшей степени, сводится к минимуму риск заражения.

Почему, несмотря на широкий выбор современных специализированных повязок, трудно выбрать подходящую?

Парадоксальным является факт, что широкий выбор повязок породил трудности их правильного подбора.  При этом результаты лечения или же их отсутствие напрямую зависят от правильного выбора повязки.

Понимание процессов, происходящих в ране привело к тому, что появились повязки, предназначенные для определенных задач, что в результате привело к разработке большого количества различных специальных повязок.

КАК ПОДОБРАТЬ ПОВЯЗКУ?

Выбор повязки должен быть основан на двух основных критериях – нужно помнить, что в  современного подходе к лечению ран “во влажной среде”, не существует универсальной повязки, которая была бы одинаково хороша и эффективна для каждой раны. Второй критерий это тщательный анализ состояния раны и подбор оптимальной повязки.

Для того, чтобы облегчить выбор повязки, мы можем воспользоваться классификацией ран, разработанной на основе анализа процессов, происходящих в ране, а также «цветной матрицей» оценки состояния раны.

«Цветная матрица» состоит из четырех цветов соответственно приписанных к определнным стадиям заживления раны.

Подбор повязки, после идентификации типа раны по определенному цвету, становится проще, так как такие раны характеризуются схожими особенностями, а также требуют одинакового процесса лечения.

РАНА „ЧЕРНАЯ” – НЕКРОЗ (наличие сухих некротических масс)

Черный цвет раны  означает раны с сухим некротическим струпом. Раны с черным некрозом требуют увлажнения  некротической ткани и стимуляции процесса естественного очищения раны.

ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

• удаления черного некроза (сухих некротических масс, некротического струпа)

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:

• обезвоженная, мертвая ткань
• некроз покрывает рану полностью или же частично
• уровень экксудата – небольшой (до того момента, пока некроз не видоизменится в жидкое выделяемое и отделится от здоровой ткани)
• мертвая ткань задерживает процесс заживания – является источником инфекции здоровой ткани, является барьером для образования новых тканей

ДЕЙСТВИЯ:

• обязательное удаление некроза хирургическим способом или путем аутолиза (естественного очищения в условиях влажной среды)– сохранения влажной раневой среды
• повязка, которая соответствует этому типу ран – гидрогелевая  повязка Medisorb G. Она эффективно удаляет некротическую ткань и впитывает излишек экссудата вместе с растворенной некротической тканью.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПОВЯЗКА

•  Medisorb G

РАНА „ЖЕЛТАЯ” – ЗАМЕТНАЯ РАСПЛЫВАЮЩАЯСЯ НЕКРОТИЧЕСКАЯ ТКАНЬ

Желтый цвет в матрице означает раны с обильным количеством гноя и расплавленной некротической
ткани. Желтые раны требуют поглощения излишка экссудата вместе с остатками некротических масс.

ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

• удаление некротических масс и подготовка дна раны к процессу грануляции

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:

• рана кремово-желтого цвета, волокнистая
• уровень экссудата: высокий, средний, реже низкий

ДЕЙСТВИЯ:

• удержание влажной раневой среды
• контроль над уровнем выделяемого

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОВЯЗКИ:

• Medisorb A – глубокие раны с высоким или средним уровнем экссудата
• Medisorb P – поверхностные раны со средним уровнем экссудата
• Medisorb P PLUS – поверхностные раны с довольно высоким уровнем экксудата
• Medisorb H – раны со средним или низким уровнем экссудата
• Medisorb G – зараженные раны с низким уровнем экссудата (способствует очищению раны посредством удаления увлажненной некротической ткани вместе с микроорганизмами)

РАНА „КРАСНАЯ” – С ЗАМЕТНЫМИ ГРАНУЛЯЦИЯМИ

Красный цвет означает раны, находящиеся в фазе грануляции.

ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

• удержание влажной раневой среды, благоприятствующей грануляции
• контроль над уровнем выделяемого

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:

• рана ярко красного цвета, влажная
• неровная поверхность раны
• деликатная ткань, чувствительна к боли,  легко подвержена инфицированию

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОВЯЗКИ:

• Medisorb A, Medisorb P или Medisorb P PLUS – раны с высоким или средним уровнем экссудата
• Medisorb H – раны со средним или низким уровнем экссудата
• Medisorb G – зараженные раны с низким уровнем экссудата (способствует очищению раны посредством удаления увлажненной некротической ткани вместе с микроорганизмами)
• Medisorb A – в случае зараженных ран с высоким уровнем экссудата

РАНА „РОЗОВАЯ” – ТКАНЬ В ПРОЦЕССЕ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ

Розовый цвет означает раны, находящиеся в фазе эпителизации. Розовые раны требуют сохранения влажной среды и защиты нежных тканей

ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:

• защита новообразованной нежной ткани
• стимулирование процесса эпителизации

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:

• на поверхности раны видна тонкая розовая или белая ткань
• клетки эпителия мигрируют от краев  раны к ее дну

ДЕЙСТВИЯ:

• стимулирование или удержание процесса эпителизации
• удержание влажной раневой среды
• защита от механических повреждений

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОВЯЗКИ:

• Medisorb H – раны со средним уровнем экссудата
• Medisorb F – раны с низким уровнем экссудата