Отсутствие результатов поиска
Внутрибольничные инфекции являются важной проблемой современной медицины, так как приводят к затяжному лечению вследствие возникновения заражений. Наиболее часто встречающимися проблемами, связанными с заражениями, являются отсутствие асептики в месте проведения медицинской процедуры, слишком позднее распознание заражения и его неправильное лечение. Для клиники это значит то, что все вышеперечисленные аспекты – профилактика, диагностика и лечение – должны быть правильно выполнены.
Все больше клиник получает сертификат ISO, что ведет к разработке процедур, касающихся всех этапов лечения пациента, соблюдение которых повлияет на сокращение числа заражений. Сознательность медицинского персонала относительно в этой области растет из года в год.
Тематика внутрибольничных заражений это вызов для производителей медицинских изделий, используемых для проведения определенных процедур, в учреждениях здравоохранения.
Ответом на потребности, связанные с обеспечением безопасности являются изделия Matoset, которые сочетают в себе функциональность и экономию посредством сознательного формирования готовых наборов перевязочного материала. Проще говоря, состав каждого Matoset предназначен для проведения конкретной медицинской процедуры, а отдельные элементы уложены таким образом, чтобы подсказывать последовательность выполнения следующего действия процедуры согласно с законами асептики. Упорядоченное, последовательное уложение и продуманный состав обеспечивают гарантию качества, комфорт в работе и экономию времени.
По поводу использования готовых комплектов и наборов беседуют:
Моника Церкаска – Продакт Менеджер Торуньского Завода Перевязочных Материалов (TZMO SA) Польша
Катажина Мощ – Магистр сестринского дела со специализацией в эпидемиологии, Польша
M.Ц. Пани Катажина, в каких ситуациях оправдывается использование стерильных наборов и комплектов Matoset?
K.M. В нашей повседневной работе, мы используем Matoset в основном, в процедурных кабинетах для проведения мелких медицинских процедур, таких как снятие швов или удаление повязки. Используя готовый стерильный комплект, я уверена, что у меня под рукой находятся все необходимые для проведения процедуры материалы и вспомогательные средства, и мне потребуется несколько минут, чтобы провести процедуру. Готовые стерильные комплекты незаменимы также при кровати больного, когда нет возможности перевезти больного в кабинет для проведения процедуры.
M.Ц. А что в ситуациях, когда требуется сменить повязку у больного на дому?
K.M. Вот именно. Медицинская сестра, с уверенностью, по достоинству оценит комфорт работы, используя готовые комплекты. Она знает, что все необходимые материалы находятся под рукой, а каждый пациент, видя, что комплект предназначен специально для него, имеет гарантию качественно проведенной процедуры.
M.Ц. То есть намного удобнее работать с готовыми комплектами?
K.M. Да, намного удобнее. Совершенствуется ход процедуры, есть гарантия безопасности работы с комплектом. Последовательность размещения отдельных элементов определяет действия, которые следует выполнить. Например, только одев перчатки, которые находятся на самом верху комплекта, мы можем приступить к работе с остальными стерильными элементами комплекта. Этот процесс сводит к минимуму риск заражения, что является важным как для нас так и для пациента. Облегчается также ведение документации благодаря самоклеящимся этикеткам с информацией об изделии, которая вклеивается в документацию пациента.
M.Ц. Из этого следует вывод, что использование стерильных комплектов гарантирует сохранение асептики не смотря на то, где проводится процедура?
K.M. Да. Не всегда пациент находится в таких условиях, где возможна есть безопасная смена повязки. Matoset дает нам такую возможность. Дополнительно сокращает время подготовки к процедуре и облегчает организацию работы.
M.Ц. В конце хотелось бы спросить, а что с затратами?
K.M. Использование готовых комплектов, предназначенных для определенной процедуры исключает необходимость нескольких промежуточных единичных упаковок, что непосредственно влияет на цену проведения процедуры. Каждый раз, как требуется открыть несколько промежуточных упаковок, несет за собой риск инфицирования стерильного материала. Более того, пользуясь комплектами, мы используем все содержимое упаковки. Рациональное использование перевязочного материала, с уверенностью снижает затраты на его закупку. Также, подготовка материала к процедуре не отнимает много времени медицинского персонала. Подводя итог, хотелось бы еще сказать несколько слов о комплектах для катетеризации и комплектах для дезинфекции операционного поля, которые особенно важны в отделениях по оказанию экстренной помощи, хотя и не только там. В ситуациях, когда дорога каждая минута, не всегда является возможным соблюдение важнейших правил асептики, отсутствие которых, как мы знаем, может обернуться осложнениями и быть причиной более длительной госпитализации. Пациент, которого принимают в ситуации, где существует риск для жизни, требует проведения одновременно нескольких процедур. Риск заражения во время спасения жизни выше, чем во время проведения запланированных процедур. Поэтому использование Matoset в качестве готовых комплектов, например для катетеризации облегчает соблюдение правил асептики. Комплект, который содержит все необходимые элементы, в том числе необходимый размер катетера, позволяет свести к минимуму количество ненужных действий. Также и комплект для дезинфекции операционного поля оправдывается во время проведения медицинских процедур, в ситуациях, когда есть угроза для жизни пациента. Во время реанимации не раз существует необходимость воспользоваться эндоваскулярным электродом или выполнить укол в подключичную вену. Имея под рукой готовый комплект для дезинфекции, легко подготовить пациента к процедуре. Важным является то, чтобы во время спасения жизни пациента, не подвергнуть его дополнительному риску, который после успешно проведенной реанимации, приведет к нежелательному заражению. Спасем пациента, взамен «подарив» ему инфекцию, которая приведет к продлению его пребывания в больнице. Потребуется лечение в связи с появившимися осложнениями ввиду не соблюдения основных правил асептики, соблюдение которой, с уверенностью, облегчают нам наборы Matoset.
M.Ц. Большое спасибо за беседу.
Ивона Желеховска
Специалист в области операционного сестринского ухода – Специализированная Клиника Matopat, Польша
Приоритетом в операционном блоке является сведение к минимуму возможности внутрибольничного заражения во время операционных процедур. Имея сертификат качества ISO, мы придерживаемся наивысшего стандарта работы. Основой нашей работы является соответствие гармонизированным нормам, в случае oдежды и барьерных хирургических покрытий с EN 13795.
Это очевидно. В ежедвневной, трудной работе в операционном блоке особенно важным явлется соблюдение асептики и комфорта как для пациента, так и для персонала.
Мы используем барьерные изделия, поэтому я могу подтвердить, что их польза вполне измерима. Нет возможности сравнивать новые барьерные изделия с ранее используемыми изделиями из хлопчатобумажных тканей и нетканого материала.
Хирургические покрытия очень легкие, не вызывают давление на тело пациента. При большой потере крови или наличии большого количества внутренних биологических жидкостей – необходимым является использование нескольких слоев хлопчатобумажных салфеток и простыней, которые после того, как впитают в себя жидкости, становятся очень тяжелыми. В случае покрытий Medidrape один слой является достаточным. После намокания, простыня остается сухой, несмотря на большое количество впитанной жидкости. Такая впитываемость означает комфорт в работе – очень часто при использовании хирургических покрытий из хлопчатобумажных тканей, у хирургов, работающих непосредственно у хирургического стола, насквозь промокали хирургические халаты, вплоть до одежды под халатами.
Простыни и салфетки очень легко прикрепить, они не соскальзывают. Не отклеиваются даже во время длительных операций. Клей не вызывает аллергии, хотя в очень редких случаях возможна незначительная реакция на коже после отклеивания салфетки или простыни. Для того, чтобы прикрепить необходимые дополнительные элементы, мы используем операционные самоклеящиеся ленты – при использовании хирургического барьерного покрытия не следует пользоваться застежками. Все пользователи хирургических барьерных покрытий должны отказаться от привычки пользоваться застежками.
Операционные комплекты имеют трехсекционную этикетку типа TAG – одна часть вклеивается в документацию пациента, другая – в документацию медицинского блока, а третья возвращается в прачечную/пункт стерилизации в качестве регистрации оборота хирургических барьерных изделий.
Индивидуальный контракт дает возможность сформировать комплект, исходя изпотребностей Клиники. Элементы комплекта могут быть последовательно сложены согласно с процедурами, действующими в операционном блоке, например, на верху комплекта находятся халаты, под ними – большие операционные простыни, а в самом низу – маленькие салфетки и тд. Все пожедания клиники учитываются и это облегчает работу медицинского персонала в операционном блоке.
Одежда и барьерные хирургические покрытия имеют приятный глазу зеленый или голубой цвет. Он практически не выцветает после нескольких циклов стирки и стерилизации. Символы, показывающие направление разложения простыней явлются разборчивыми и наклеиваются после стирки. После каждого цикла стирки также наклеиваются операционные ленты.
О хирургических халатах хотелось бы сказать отдельно. Они легкие,что особенно существенно для хирурга во время длительной операции. Халаты сложены специальным образом, который позволяет их асептически одеть. Изделия «дышат», что позволяет медперсоналу чувствовать себя комфортно.
Хирургические халаты имеют разборчивое кодирование с помощью цветной обработки горловины, обозначающее размер. Это очень удобно, сразу можно подобрать свой размер. В случает аренды халатов, можно сразу заказать для себя комплект халатов, например одну S-ку и три XL-ки.
Отличным решением крепления халата Medidress является крепление на шее при помощи застежек, они дают возможность застегнуть халат таким образом, чтобы пользователь чувствовал себя удобно. У хлопчатобумажных халатов часто отрывались тесемки; липучки на халатах из нетканого материала очень часто не имеют хорошей фиксации.
Хорошим нововведением стало наличие на рукаве тесемки на большой палец. Благодаря ей, рукава не задираются даже при энергичных движениях во время процедур.
Для медицинского персонала, работающего воперационном блоке и за его пределами, также используется специальная одежда. Есть возможность выбрать фасон одежды для медицинского персонала – комплект, состоящий их блузы и брюк или блузы и юбки, в предложении также имеется платье. Эта одежда очень легкая, скользящая, не электризуется. На ощупь одежда кажется слегка прохладной, но очень скоро принимает температуру тела и в ней совсем не холодно. Ткань является воздухопроницаемой, и даже «беготня по операционному блоку» в течении целого дня не дает ощущение дискомфорта. Одежда очень удобна в носке. С моей точки зрения, это лучшая рабочая одежда.
Единственным затруднением при использовании многоразовых барьерных изделий является их стирка и стерилизация. Не учитывая всего логистического процесса, неправильная техника стирки изделий в прачечной клиники вместе с больничным бельем может привести к тому, что изделия потеряют свои барьерные качества. Однако, в ситуации приобретения комплексной услуги = стирка + стерилизация + доставка – изделия многоразового использования это сплошные плюсы!
Мы заказываем хиругические покрытия и халаты из расчета количества запланированных операций. Индивидуальный заказ дает гарантию того, что изделия MEDI доедут своевременно. Изделия поставляются ежедневно, поэтому нет необходимости хранить их на складах или организовывать доставку на операционный блок. Ответственность за соответствующую стирку, упаковку и стерилизацию изделий несет поставщик услуги.
В рамках услуги, мы получили также стеллаж и мешки для сбора белья после использования.
С точки зрения администарции клиники важным является экономия, связанная с услугой аренды одежды и хирургических покрытий. Снижаются затраты, связанные с оптимизацией политики складирования, отсутствуют расходы, связанные со стиркой, дезинфекцией и утилизацией белья. Экономия также видна на расходах, связанных с упрощенной системой организации и учета. Для руководства клиники это, несомненно, важные аргументы.
Беата Охоцка (Beata Ochocka)
национальный консультант в сфере эпидемиологического ухода
В истории нет контрольных групп. Никто не знает, что было бы, если бы что-то пошло не так.
Cormac McCarthy
«Шальная эволюция вирусов. Все умножается на дороге распада и нового возрождения» – Роланд Волкович, молекулярный вирусолог из национального университета в Сан Диего.
«Грозит ли нам голод и эпидемия?» Интервью с Joelem Cohenem, выдающимся биологом, специалистом в сфере исследований над популяциями.
Это только два примера из медиа-сообщений за последнее время. Население на стыке веков имеет много дилемм и проблем, экономических, политических, экологических. Но основной проблемой есть и будет охрана здоровья населения. Причинами проблем со здоровьем населения считаются инфекции в больницах, появление новых вирусов, постоянно уменьшающееся число эффективных антибиотиков, отсутствие прививок, сложные системы устойчивости бактерий и вирусов (MDR, XMDR – устойчивость бактерий на все или несколько терапевтических групп). К опасным явления последнего времени можно отнести испытания с системой «Quorum sensing”. Возвращаются «гиены больниц», такие как синегнойная палочка, Acinetobacter baumannii. Результатом стало активно возрастающая смертность и частота медицинских заражений среди пациентов прочти во всех странах. Требования к инфекциям стали обыденным элементом функционирования польской службы здоровья. Подобно неблагоприятно выглядит ситуация и с инфекционными болезнями. Возвратились так называемые «заградительные инфекционные болезни» („reemerging infectious diseases”). Пример обеспокоенности CDC – это коклюш, в мире зарегистрировано 40 млн заболеваний и 350 тысяч смертей в год. В конце прошлого года по причине сложившейся ситуации Polio объявлено специальное положение, предупредительными мероприятиями охвачена также наша страна. В 7 странах, активно посещаемым поляками, начата массовая компания по дополнительным прививкам, которая охватит целенаправленно 22 млн детей младше 5 лет. Миру грозит и дальше «чертова дюжина» с эболлой, холерой, черной смертью, туберкулезом, птичьим гриппом.
Последствием развития медицины и возросшим количеством операционных процедур стало заражение в госпиталях HAI.
Кроме специальной обработки мест лечения, гигиены пациента, соблюдения противоэпидемиологических процедур в хирургических отделах и операционных блоках, гигиены персонала и употребления необходимых операционных средств, необходимы и другие действия в сфере охраны операционного места от заражения.
Имеет значение, что часть финансовых средств в период планирования расходов на поликлиники, предназначалась на гигиену и профилактику операционных заражений. Таким образом, затраченные средства возвращаются несколько раз.
Последние данные исследования медицинских заражений стран Евросоюза и дополнительно Хорватии опубликовано в отчете Европейского Центра профилактики и контроля болезней. Исследования показали общее количество заражений, связанных с госпитализацией, на уровне 6%. Польша имеет немного высший процент – 6,4%. Исследования основывались на информации с 947 поликлиник и больниц. Наша страна представлена данными из 36 больниц; больше всего в исследовании приняли участие 27,8% больниц муниципальных и специализированных , 19,4% – клинических и высокоспециализированных В Европе доминировали клиники – 31,8%. Количество пациентов, принявших участие в исследованиях, составило свыше 231 тыс., в том числе польских пациентов свыше 8 тыс. Интересным фактом является то, что европейские пациенты больше, чем польские, принимали антибиотики: 35% и 31,9% соответственно.
Европейские процедурные кабинеты имеют уровень заражений выше среднего – 6,9%, польские процедурные – ниже среднего, по заболеваемости общей и послеоперационной – 5,6%. Наиболее часто встречающиеся клинические заболевания – воспаление легких: Европа 19,6% против Польши в 20,2%. Наибольшая разница между европейскими и польскими данными относится к воспалениям в педиатрических отделах.
Данные польских исследовательских центров последних лет показывают значение проблемы ВБИ и послеоперационных больных. Двухлетние исследования около 300 доноров почек в западно-польской части страны показали, что существует огромная проблема в трансплантологии. Исследование показало, что внутрибольничные инфекции, которые диагностировали у пациентов после трансплантации почек, разместились на третьем месте с процентом 7,6 в хирургическим отделении и 12,9% в клинике местного уровня. Следует заметить, что всё больше отделов, выполняющих трансплантацию органов и тканей лишены натуральной микрофлоры.
Определение ВБИ подробно изложено в документе Европейского центра исследований и контроля болезней. Он был доработан международным сообществом экспертов в 2009 году, в целях одного направления во всех странах ЕС критериев обнаружения заражений ВБИ для их мониторинга. В основной части описано о существующем определении и дополнено определением американского CDC о заражениях новорожденных. Определение ВБИ выделено отдельно и подробно описано: поверхностное заражение в месте надреза, глубокое заражение места надреза или органа/трансплантата. Лечение тех случаев основывается на критериях клинических симптомов, изоляции и времени появления симптомов.
Подтверждено, что риск возникновения ВБИ соотносится с риском операции и зависит от состояния пациента. Для одной и той же операции у пациента с низкой группой риска и с высокой группой риска – вероятность заражения может быть в несколько раз больше. Согласно литературным источникам, частота возникновения заражения по операции в чистой среде составляет примерно 2%, в загрязненной среде – может составлять выше 30%.
Контроль инфекций – это основополагающий стандарт опеки над послеоперационным госпитализированным больным. Программа контроля внутрибольничных инфекций в хирургическом отделе должна охватывать учет, анализ и контроль многих вопросов, состоящих из совместной работы всех отделов клиники: технических, функциональных и санитарных условий, организации труда, сокращения времени пребывания пациента перед операцией, внедрение основ активного приготовления пациента к операции, систем наблюдения и контроля соблюдения принципов гигиены рук, асептики и антисептики, профилактические употребление антибиотиков, использование изоляции, постоянный мониторинг заражений, установочные обучения, гигиена отделов, утилизация белья и медицинских отходов, контроль профессиональных знаний, прививки против болезней, контроль за здоровьем персонала, согласно с требованиями использования лекарств и медицинских продуктов.
К перечисленным в предыдущем абзаце средствам, помогающим уменьшить риск заражений внутрибольничных инфекций, следует также отнести деконтаминацию: мытьё, дезинфекция и стерилизация специализированной аппаратуры в операционных отделах. Врачебные процедуры, процедуры по уходу всегда быстро изменяются. С одной стороны, изменения генерируют прогресс, предоставляют возможность доступа к быстрой и эффективной терапии, с другой стороны, новые технологии и материалы для лечения, такие как прививки, перевязочные средства, дезинфекция кожи, операционные технологии, не своеобразное сочетание медицинских лекарств могут быть источником несчастных случаев. В отделах операционных после каждой операций может быть инфекция, и от частоты дезинфекции зависит риск инфицирования в несколько раз. Следующей причиной заражений у пациентов после операций является повреждение натурального кожно-жирового барьера. Это является очень опасным, создаёт высокий риск заражений кровотоков. Посуда, еда, инъекции, исследования…десятки потенциальных причин инфекций. Как много требуется знаний о инфекциях и внимательности лиц, работающих в хирургических отделах! А ведь лечение и опека, это ведь не только операция, это ещё и элементы психологии, «лечение словом».
Одним с основных принципов предотвращения заражения было, есть и остаётся гигиена рук.
Это является самым простым методом предотвращения от заражений, т.к. самой частой причиной инфекций является перенос бактерий на руках персонала. Гигиена рук должна быть комплементарным способом, т.е. касаться всех, даже персонала, пациентов, посетителей, также лаборантов, диетолога, радиолога, стажеров и студентов. Уже год в Польше реализуется программа, рекомендованная большим количеством людей и компаний, WHO, целью которой является соблюдение чистоты рук в медицинских учреждениях „Clean care is safer care”. В госпиталях считают количество употребленного средства, проводятся конференции, акции и распродажи. Это нужно, но я с надеждой выжидаю время, когда тот простой и дешевый способ будет неотделим от нашего профессионального кредо, как естественное движение, без которого невозможно выполнить определенных процедур пациенту в месте лечения.
Применение различных бактериологических прививок в этиологии внутрибольничных инфекций требует глубоких знаний и личностного контроля со стороны сообщества контроля клинических заражений. Однако, от всего терапевтического отдела, во главе с руководителем отделения, ответственного за проблему внутрибольничной инфекции, лечащего врача пациента, следует требовать быстрой диагностики инфекции, своевременно назначенной терапии, основанной на антибиотиках и глубокого сотрудничества со специалистами отдела эпидемиологии. Нет таких клиник в мире, где визитной карточкой клиники будет нулевое количество внутрибольничных инфекций! Не можем принять эту ситуацию! Это плохая визитная карточка. Внутрибольничные инфекции были, есть и будут постоянным элементом, сопутствующим лечению, госпитализации и операциям. Но они должны быть минимизированы и контролироваться. Польский эпидемиологический медицинский уход, не только по моему мнению, за последние пять лет имел столько успеха и много эффективных изменений в борьбе с инфекциями, создав современную модель контроля. Есть в нем место для каждого. Те эффекты ещё больше радуют, когда в госпитали, которые находятся в не очень хорошей экономической ситуации, внедряются, опробованные в других странах решения и соглашения – это намного труднее. На мой взгляд, в настоящее время операционные процедуры содержат те решения и что самое важное, то работают в реальности. Все предписания для персонала клиники – это алгоритм для действия, но в контексте требования должны выполняться согласно операционным процедурам, что подтверждает заботу о здоровье пациента. Одной из наиболее распространенных в мире шкал оценок состояния пациента есть шкала ASA. Оценивает состояния здоровья пациента в зависимости от первичной болезни и клинического состояния; исследования показали, что результаты проводимые при помощи употребления этой шкалы, связаны с реальностью ВБИ. Чем больше предпосылок риска, тем больше осложнений и смерти пациента. Современная инфектология говорит о том, что хирург кроме терапии и диагностики сталкивается с микробиологическими задачами. 
Инфекционное осложнение значительно увеличивает время до выздоровления после операции. Микроорганизмы, находящиеся на коже и слизистой оболочке пациента, становятся важным источником заражения.
Около половины инфекций в чистой среде после операций является последствием заражения собственной флорой пациента. Риск ВБИ возрастает в связи с наличием в организме пациента небезопасных очагов воспаления и попавших гемотоненным путем бактерий к ранам. Значительной проблемой у пациентов хирургического отделения является наличие, ситуацией опасной является подтверждение у пациента вируса MRSA. Периодически, при участии эпидемиологов госпиталя группы пациентов (доноры, больные с низким иммунитетом, долгой антибиотиковой терапией, нахождения в отделах длительного содержания, других пациентов с высоким риском заражения) должны быть подвержены мониторингу, а диагностический материал должен быть взят в момент поступления на отдел или перед плановым поступлением в целях предотвращения делокализации. Она охватывает: эрадикацию, деконтаминацию тела, принятие изоляции как основного средства охраны от перекрестных инфекций и опасными для операционных отделов очагами эпидемий, которые могут очень быстро сделать трудным или невозможным нормальный ритм жизни отдела. Современные исследования показали, что польза от простых и недорогих процедур деколонизации имеет большую эффективность, чем до того времени думали в сравнении с приемом лекарств, в т.ч. ванкомицины. Следует ещё раз предупредить. Под конец уходящего года начала приходить к польским эпидемиологам очень беспокойная информация о знаменательно высоком проценте заражений MRSA в польских клиниках во время последних исследований. Очередная «гиена клиники» показывает свое безжалостное обличье, а MRSA остается одним из главных причин зарождающих внутрибольничную инфекцию.
Размышляя на тему ВБИ, следует отметить важную также для хирургии проблему заражения бактериями Clostridium difficile, где главным поводом, кроме прочих является, антибиотикотерапия. Каждый «жидкий стул» должен быть сдиагностирован. Часть пациентов, которые находятся в клинике делают многое, чтобы эта инфекция развивалась: важно. Чтобы требования персонала были направлены на выполнение больничного режима вопреки опасности заражения среды бактериями. CDI сопровождающее пациентов после операции в значительной мере затрудняет процесс лечения. У 28% пациентов с первичным заражением наблюдается Clostridium difficile наблюдается возвращение болезни.
В том месте артикула, посвященного важной проблеме для послеоперационных больных, их семей и для нас медиков, реализующих и проводящих с разных сторон безопасный процесс нахождения пациента в клинике, есть повод для того, чтобы вспомнить несколько аспектов рекомендаций редукции риска развития ЗМО, которое выдала в своей статье как национальный консультант в 2010 году:
- за день перед операцией и в день операции нужно приготовить кожу пациента: умыть всё тело с использованием профессиональных антисептических средств;
- в случае наличия пациентов с подтвержденной колонизацией или бактерийным заражением золотистым стафилококком до деконтаминации кожи следует использовать средства с подтвержденной эффективностью;
- в день операции при общей анестезии следует сделать пациенту дезинфекцию рта при использовании профессионального антисептического средства;
- если волосяной покров нельзя оставить в месте разреза, предоперационное бритье нужно проводить в наикротчайшее время перед началом операции с использованием метода депиляции (использовать одноразовое лезвие);
- при проведении операций следует использовать операционные костюмы и маски;
- безоговорочно следует применять принципы предоперационной профилактики антибиотиками;
- нужно ограничить число людей, находящихся в операционном зале;
- в операционных блоках и отделах безоговорочно следовать принципам асептики и антисептики;
- согласно с требованиями употреблять медицинские изделия и соблюдать принципы стерильности и способы их употребления
Внедрение в хирургию малоинвазийных (MIS) техник, роботизация, околооперационной концепции медицины, идеи интегрированных операционных блоков, позволяет хирургам проявлять свои умения с двойной силой, а медицинский персонал имеет более комфортную обстановку. Достаточно ли этого, чтобы избавить пациента от некоторых последствий, компикации, и более того максимально устранить или уменьшить ВБИ? По моему убеждению – нет. Знания, старательность и честность персонала – основа эффективного избежания клинических инфекций. При контроле инфекции выполнение рекомендаций является ключом к успеху, которые должны также выполнять пациент и его семья. В операционных отделах недооцененными являются процедуры, касающиеся гигиены рук, использования игл и шприцов, околооперационной профилактики, предписания в отношении пациентов с KPC, MRSA и Clostridium difficile. Польское общество медицинских сестер в двух научных трудах и ежеквартальном журнале «Эпидемиологическая медицинская сестра» относит к проблемам охраны перед внутрибольничными инфекциями медицинский персонал, позиция того доступная и может быть очень хорошим и тщательным дополнением операционных клинических знаний.
Заключение…
Что осложняет опасную ситуацию? Может имеет значение посмотреть на те красноречивые документы, к которым уже не один раз много лет история заражений дописала следующие строки:
- перенаселение и упорядоченная миграция между странами;
- старения популяции и иммунологические проблемы;
- образование скопления числа людей подверженных заболеваниям (увеличение числа людей в клиниках);
- наличие бактерицидных патогенов
- отсутствие различий между расами;
- брак медицинского персонала
- избыточное употребление средств антибактериальных;
- инвазийность медицинских процедур;
- изменение зверей, растений и продуктов питания
Ожидаем «волшебных» лекарств, таких как были когда-то пенициллин и следующие за ней антибиотики, принимаем мы покорно те принципы, что бы в настоящее время руководствоваться принципом «Чистота добавляет здоровья нам и нашим пациентам». И конечно соблюдайте правила и медицинские процедуры, которые позволят предотвратить инфекции!
библиография:
- Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
- Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
- Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
- Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
- Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl
Английское слово «end» обозначает не только «конец», но и «цель». В польском языке слово «конец» реже обозначает «цель», а скорее может ассоциироваться с окончанием определенного этапа и началом нового, отличающегося от актуальной действительности, этапа. Попросту говоря, «конец» обозначает новое начало, то есть изменение.
Изменение чаще всего связано с боязнью и переходными трудностями, к которым человек не всегда готов. Необходимость выхода из безопасной, освоенной зоны всегда порождает страх перед тем, что наступит.
Если определенный порядок действий записан в медицинской процедуре, его изменение кажется очень трудным и необоснованным, потому что предыдущий порядок выполнения процедур был эффективным и неизменным в течение многих лет. Но часто бывает так, что изменения влекут за собой много положительных моментов, тем самым внося в устоявшуюся действительность положительные изменения.
O результатах изменений, связанных с внедрением готовых пакетов в процедурные кабинеты, а также о вытекающей из этого пользе, беседуют
Эмилия Завадска – магистр сестринского дела со специализацией в эпидемиологии из Районной специализированной больницы им. доктора Владислава Беганьского г. Грудзендз и Моника Церкаска – из редакции Mato News.
Моника Церкаска: Почему Вы решили работать с процедурными пакетами? Только из-за высокой нагрузки Централизованного стерилизационного отделения?
Эмилия Завадска: С того момента как Централизованное стерилизационное подразделение (CS) начало обслуживать 11 операционных залов, мы решили пользоваться его услугами только при стерилизации инструментов. Снимая нагрузку с Централизованного стерилизационного отделения, мы отказались от упаковки перевязочных материалов в нашей больнице и полностью перешли на стерильные процедурные и операционные пакеты. Здесь я имею в виду готовые стерильные изделия, содержащие в одной упаковке как перевязочный материал, обкладку операционного поля, так и другие элементы, необходимые для выполнения конкретной процедуры. Благодаря этому ответственность за стерильность материала несет производитель, а Централизованное стерилизационное отделение сосредотачивает свои усилия на стерилизации хирургических инструментов.
Благодаря такому решению, большое облегчение почувствовали также медсестры, в обязанности которых до последнего времени входила упаковка перевязочных материалов. Это не только сделало нашу работу более комфортной, но и, прежде всего, обеспечило нашу безопасность, а также безопасность пациентов. Использование единственного пакета, предназначенного специально для конкретной медицинской процедуры, устраняет риск совершения ошибки и тем самым сводит к минимуму риск возникновения осложнений. К тому же время подготовки к операции всех необходимых материалов значительно сократилось, что очень важно при спасении жизни.
Использование одного пакета, предназначенного специально для конкретной медицинской процедуры, устраняет риск совершения врачебной ошибки и тем самым сводит к минимуму риск осложнений.
М. Ц.: Какой была реакция со стороны врачей и медсестер, то есть непосредственных потребителей таких комплектов, при переходе на готовые пакеты?
Э.З.: Любое изменение или введение нового решения вызывает определенную обеспокоенность среди людей, которых это непосредственно касается.То же самое было и в нашем случае. Как среди врачей, так и среди медсестер возникли опасения, которые быстро исчезли после начала работы с пакетами. Все мы почувствовали улучшение условий работы и сегодня не представляем себе и мысли о возвращении к старому положению вещей. Намного проще и безопаснее открыть один пакет, чем несколько отдельных упаковок стерильных изделий. При открытии одного пакета уменьшается возможность загрязнения изделий и инфицирования пациентов болезнетворными микроорганизмами. В процедурах с высоким риском осложнений исключение ошибок означает безопасность пациента, что для нас является самым важным.
М. Ц.: Какие составляющие пакета являются для Вас самыми существенными?
Э. З.: Прежде всего, комплект должен быть полностью укомплектован, но без избытка материалов. Неиспользованные элементы превратились бы в отходы, за которые, к сожалению, нужно было бы заплатить. Поэтому более существенными являются базовые элементы, к которым при необходимости можно было бы подобрать дополнительный стерильный материал. В экстренных ситуациях, когда время поджимает, очень важно, чтобы в комплекте было все, что необходимо для проведения конкретной процедуры. Важным преимуществом изделия в виде пакета является тот факт, что очередность укладки отдельных элементов принуждает к обязательному выполнению определенных последовательных действий, например, сначала обрабатываем операционный стол, дезинфицируем операционное поле на теле пациента и ограждаем его соответствующим образом. Эти действия всегда происходят одно за другим, а их очередность оказывает большое влияние на безопасность всей процедуры.
М.Ц.: А как обстоят дела с навыками персонала? Не вызывает ли у него протест использование медицинских изделий в таком виде?
Э.З.: Процедура должна выполняться безопасным образом, а навыки должны способствовать обеспечению безопасности. Я не вижу здесь абсолютно никакого конфликта интересов. Говоря о безопасности, нужно также думать о юридической безопасности в ситуации, когда пациент может предъявлять претензии к больнице, например в случае медицинских инцидентов. Осведомленность пациентов растет, судебные тяжбы между пациентом и больницей быстро становятся достоянием общественности через средства массовой информации, а каждый выигранный пациентом процесс порождает очередные иски. Поэтому очень важно иметь доказательства того, что все процедуры в процессе лечения пациента осуществлялись безопасным образом. В нашем случае таким доказательством является медицинская документация, ведению которой прекрасно способствуют этикетки TAG, то есть элементы, которые можно вклеить в историю болезни пациента и документацию операционного блока.
М.Ц: По Вашему мнению, на каких вопросах делают акцент руководители больницы?
Э.З.: Полагаю, что на эпидемиологической безопасности и расходах. В деле снижения затрат очень важна, конечно же, цена пакета, но для директора/управляющего весьма значимым вопросом является также прозрачность расходов. Цена готового пакета равна реальным расходам отделения на выполненную процедуру. Мы говорим о простом соотношении: число пакетов равно количеству проведенных операций. В этой ситуации мы исключаем так называемые скрытые расходы и ограничиваем возможность манипуляций стоимостью отдельных процедур.
M.Ц.: Экономический аспект является очень сильным аргументом. А как в отделении обстоят дела с эргономикой труда? Есть изменения?
Э.З.: Конечно. Это весьма ощутимое облегчение для работы персонала. Работа медсестры связана с большой нагрузкой, а в ситуации, когда мы можем пользоваться готовыми пакетами, все внимание сосредотачивается на пациенте. Кроме того, использование готовых пакетов улучшает логистические действия внутри больницы. Изделия транспортируются быстрее и безопаснее.
М.Ц.: Большое спасибо за беседу.
Районная специализированная больница им. доктора Владислава Беганьского в городе Грудзендз имеет в своем распоряжении 40 отделений, в которых находятся 1050 коек и 53 консультационных кабинета. Современный операционный блок состоит из 11 операционных залов, обслуживаемых Централизованным стерилизационным отделением (CS). По причине большой рабочей нагрузки на Централизованное стерилизационное отделение больница полностью изменила подход к организации снабжения в пользу готовых стерильных процедурных и операционных пакетов а также вместо изделий многоразового использования перешла на изделия одноразового использования.
В рамках Европейского фонда регионального развития больница получила дополнительное финансирование для приобретения современных машин скорой помощи вместе с оборудованием, а также широкий ассортимент медицинского оборудования, которое нашло свое применение в лечении пациентов в новой больнице. Также была построена одна из самых современных в Польше вертолетных площадок.
На тему использования больших операционных комплектов в операционном блоке Воеводской специализированной больницы им. Николая Коперника г. Лодзь беседуют
Сильвия Домбровска, старшая сестра операционного блока,
и Моника Церкаска, редакция Mato News.
Моника Церкаска: Что побудило Вас начать работать с процедурными пакетами?
Сильвия Домбровска: Решение о использовании в операционном блоке процедурных пакетов по счастливому стечению обстоятельств совпало с ремонтом операционного блока. Перед этим, то есть перед ремонтом, на территории операционного блока у нас была оборудована стерилизационная, в которой помимо выполнения текущей работы для нужд блока проводилась также работа по комплектованию из нестерильных изделий отдельных пакетов (что-то вроде упаковочной), которые впоследствии стерилизовались. После ремонта блока стерилизационная была ликвидирована, и сегодня на территории больницы есть только сдаточно-приемный пункт, занимающийся в основном логистикой инструментов и больничного белья. Благодаря таким решениям мы одномоментно перешли на использование одноразовых изделий, например для изоляции и подготовки операционного поля, халатов, а также операционных пакетов и комплектов.
Ремонт блока уменьшил также имеющуюся у нас складскую площадь. В связи с этим мы не можем себе позволить хранить большое количество нестерильных изделий, которые всегда занимали у нас много места. В настоящее время мы используем очень много имплантатов, и в основном именно они занимают большую часть места в небольшом складском помещении рядом с операционным залом. Перевязочные материалы складируются за пределами операционного зала, поэтому проще и безопаснее пользоваться пакетом. Такое организационное решение является хорошо обоснованным. За счет сокращения складской площади увеличивается площадь для пациента. А за пациентом следуют деньги.
Достаточно одного движения для открытия комплекта. Один комплект предназначен для конкретной процедуры, а одна этикетка позволяет перенести информацию в документацию. Это значительно сокращает время подготовки к процедуре. Благодаря этому персонал может сосредоточиться на работе с пациентом.
М.Ц.: Вы упомянули о безопасности. Для больницы это, наверное, одна из самых важных причин, по которой Вы решили работать с уже готовыми комплектами?
С.Д.: Конечно, и для больницы в целом. Это очень весомый аргумент для нашего руководителя, потому что ответственность за стерильность составляющих комплекта несет производитель. Также это имеет значение и для всего эпидемиологического штаба, поскольку использование готовых комплектов влияет на снижение количества госпитальных инфекций. Это также очень важно для медицинского персонала. Безопаснее открыть один пакет, чем открывать каждую отдельную упаковку с изделием, необходимым для выполнения всей процедуры. По-настоящему безопасным элементом является самоклеющаяся часть этикетки. Чтобы предотвратить ошибку, которую можно допустить при переписывании данных в документы, переносится только отрывная часть с индексом и сроком годности. Индекс полностью идентифицирует содержимое пакета, и нет надобности в более подробной информации. При большом количестве использованного материала и в то же время ограниченном количестве места, размер этикетки в документации самый подходящий.
Еще одним преимуществом использования готового пакета является повышение удобства работы. Достаточно одного движения для открытия комплекта. Один комплект предназначен для конкретной процедуры, а одна этикетка позволяет перенести информацию в документацию. Это сильно сокращает время подготовки к процедуре. Благодаря этому персонал имеет возможность сосредоточиться на работе с пациентом. Это особенно важно в ситуации, когда, например, во время дежурства работают три операционных зала, а медсестринского персонала хватает только лишь для обеспечения работы в самих операционных. Пользование готовыми изделиями позволяет улучшить работу всей дежурной части блока. Естественно, удобство, связанное с использованием пакетов, чувствуется не только в чрезвычайных ситуациях, но и в нашей ежедневной рутинной работе. Мы ограничиваем до минимума время проведения всей операции, что влечет за собой конкретную экономию, а именно: меньшее потребление энергии, меньшее использование кондиционеров, меньшее время анестезии пациента, меньше длится работа хирурга, анестезиолога и медсестер. Минимизация времени подготовки к операции, в сочетании с четкой работой коллектива, приводит к тому, что время выполнения данной процедуры сокращается и она становится дешевле.
M.C.: О затратах мы еще поговорим, но напрашивается еще один вопрос. Правильно ли я понимаю, что работа с пакетами увеличивает производительность в операционном блоке?
С.Д.: Однозначно да. Кроме упомянутых пакетов, следует сказать также о высоком качестве дезинфицирующих средств, позволяющих производить быструю ротацию пациентов в операционном зале. Так, в нашей больнице до недавнего времени в течение дня мы делали четыре операции в одном операционном зале, например, по удалению щитовидной железы; сегодня же мы делаем пять таких операций, и еще имеем запас времени. Это свидетельствует как раз о четкости и слаженности работы бригады, а также о меньшем времени подготовки к операции. Это еще более заметно, когда мы анализируем производительность блока за месячный или годовой период.
M.Ц.: Напрашивается еще один вопрос, касающийся отходов. Можем ли мы предположить, что количество отходов стало меньшее?
С.Д.: Это как посмотреть. Вообще-то количество медицинских отходов из операционного блока увеличивается. Это происходит во всех медицинских учреждениях, пользующихся одноразовыми изделиями – одноразовыми простынками для обкладывания операционного поля, медицинскими устройствами, фартуками и т. д. А количество отходов от упаковки каждых отдельных изделий, используемых в ходе операции, точно снижается и ограничивается до нескольких штук, а не так, как когда-то – больше десяти или даже нескольких десятков штук.
M.Ц.: И как же меняются затраты на выполнение данной процедуры при использовании готовых пакетов?
С.Д.: Я не сомневаюсь, что это наиболее окупаемый для больницы вариант, потому что мы имеем готовый, удобный пакет, стерилизованный и доставленный. Упаковка элементов в нашей больнице была бы связана с дополнительным штатом, а это значит, что возросли бы затраты на выполнение процедуры. Самым лучшим и самым современным решением являются готовые комплекты, предназначенные для конкретной медицинской процедуры. Это не только сокращает количество распакованных перевязочных материалов – в этих пакетах содержатся также простыни для обкладывания операционного поля, чехол на столик Мейо, чехлы для оборудования, кабеля, органайзеры для использованного в ходе операции оборудования – очень полезная и упорядочивающая работу форма подачи, то есть весь комплект стерильного материала. В такой ситуации затраты на данную процедуру легко подсчитать и задокументировать. Количество выполненных операций равно количеству использованных пакетов.
M.Ц.: Большое спасибо за беседу.
Специализированная больница им. Николая Коперника в городе Лодзь имеет в своей обширной структуре Специализированную больницу, Региональный центр онкологии, Центр педиатрии им. доктора Корчака, поликлинику и Центр специализированных консультаций, а также диагностическое отделение.
К самым важным достижениям больницы можно отнести образование Центра трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которым руководит специализированная команда научных и технических сотрудников, а также создание больничного отделения скорой помощи, интегрированного с вертолетной площадкой, представляющего одно функциональное целое, гарантирующее молниеносное проведение спасательной операции в случаях угрозы здоровью и жизни человека. Важным достижением является также модернизация Регионального онкологического центра.
В настоящий момент больница позволяет проводить комплексную диагностику и лечение на самом высоком мировом уровне, создавая тем самым значительно более быструю возможность возвращения здоровья пациенту.
На территории больницы действует также 12 ассоциаций и фондов, поддерживающих больных раком, белокровием, гемофилией, ревматическими заболеваниями, после пересадки сердца, а также страдающих многими другими заболеваниями.
Каролин Бургер
Клиника Ледердорп в Голландии
Экономия времени, контроль над средствами и забота о качестве услуг – это ключевые для руководителей клиники элементы оценки эффективности процессов, происходящих в больницах. Одним из этих процессов является рациональное расходование перевязочных материалов. Решением, которым пользуется клиника Ледердорп уже много лет является так называемая система „custom made”: представляющая из себя произведенные по индивидуальному заказу стерильные процедурные комплекты. Клиника работает по этой системе уже много лет.
Одним их элементов, который позволяет повысить производительность работы в операционном блоке, является использование «произведенных по индивидуальному заказу» стерильных процедурных комплектов, в состав которых входят все материалы одноразового использования, необходимые для проведения конкретной процедуры, в частности: хирургические покрытия, халаты, впитывающие изделия и скальпели. Иногда происходит и так, что для некоторых специализированных процедур требуется дополнить основной состав комплекта дополнительными элементами.
Использование процедурного комплекта дает множество дополнительных преимуществ:
- Использование процедурного или операционного комплекта стандартизирует ход операции. Коллектив специалистов (врачи, отдел снабжения, логистический отдел и специалист фирмы-производителя) определяет основной состав комплекта. После стандартизации процедуры, намного легче скоординировать планирование использования материалов с планом работы операционного блока. Таким образом, клиника более эффективно распоряжается запасами, контролирует расход материалов (который должен количественно совпадать с числом проведенных операций). В результате сокращаются расходы.
- Использование процедурных комплектов упрощает работу коллектива, действующего в операционном блоке. Это очень важно с точки зрения безопасности, особенно в экстренных ситуациях, когда на счету каждая минута. В таких ситуациях экономия времени решает выживет ли пациент. Это очень важно также с экономической точки зрения: возможность проведения процедуры в более короткий срок означает, что операционный блок может быть более эффективно использован.
- Больших затрат требует также рациональное использование отдельных, стерильных элементов, необходимых для проведения определенной процедуры. Здесь необходимо подчеркнуть не только время, связанное с подготовкой каждого материала по отдельности, но также и работу по обеспечиванию необходимого для деятельности операционного блока безопасного запаса материалов. Логистический процесс по контролю за отдельными, стерильными элементами является более сложным, чем логистический процесс, связанный с управлением и контролем над готовыми для использования стерильными процедурными комплектами. Упрощение этого процесса положительно влияет на эпидемиологическую безопасность, одновременно снижая затраты.
- Существенным аспектом в принятии решения о том, стоит ли вводить стерильные процедурные комплекты является их стоимость. Производитель процедурного комплекта, с точки зрения масштаба производства, имеет возможность снизить цену закупки элементов комплекта. В результате, клиника покупает элементы у одного производителя по цене более выгодной, чем стоимость закупки у нескольких поставщиков.
- Внедрение стерильных процедурных комплектов снижает затраты, связанные с утилизацией упаковки каждого отдельного элемента.
Вышеперечисленные аргументы свидетельствуют о том, что готовые комплекты упрощают все этапы логистического процесса, связанного со снабжением операционного блока всеми необходимыми перевязочными материалами и другими вспомогательными средствами, значительно облегчают контроль за их использованием, что в результате приводит к снижению затрат.
Медицинская сестра, ассистирующая на операционном блоке в Клинике Ледердорп:
Не представляю себе работу без готовых операционных комплектов. Раньше, подготовка к операции занимала много времени. Мы должны были собирать отдельные стерильные элементы, необходимые для проведения операции, а потом по очереди их вскрывать. Процедурные комплекты, которыми мы пользуемся в настоящее время отвечают нашим потребностям. Время, которое мы экономим, мы посвящаем пациентам или же проводим дополнительные операции. Важным преимуществом является стабильное качество одноразовых материалов. Мы пользуемся хирургическими покрытиями одноразового использования, которые изготовлены из материалов, сводящих к минимуму проблему пыления в операционном пространстве. В настоящее время мы используем шесть различных процедурных комплектов, в том числе: для хирургических процедур, для хирургии головы, шеи и конечностей. Я и мои коллеги видим в использовании этих специализированных комплектов одни плюсы.
Менеджер операционных блоков, внедряющий систему процедурных комплектов в Клинике Ледердорп:
Хороший менеджер всегда ищет пути снижения затрат и увеличения производительности труда. Мы провели тщательный анализ расходов на использование готовых процедурных комплектов и пришли к выводу, что время, которое мы экономим в операционном блоке положительно влияет на конечный финансовый результат. Более того, мы экономим и выигрываем на стоимости комплекта, которая является более низкой по сравнению с ценой отдельных элементов. Внедрение процедурных комплектов не было необдуманным решением. Перед тем, как мы приняли это решение, мы собрали группу специалистов, для того, чтобы разработать универсальный комплект, который мы бы могли использовать для нескольких процедур. Этот коллектив совместно с производителем разработал несколько процедурных комплектов. Комплекты были протестированы, и потом улучшены, чтобы еще лучше отвечать нашим требованиям. Стандартизация процедур работы всех специалистов была необходима, чтобы дать гарантию того, что комплекты будут иметь оптимальный состав широкого спектра использования. И этот совместный труд был вознагражден. Возросла производительность операционного блока, а мы с удовольствием пользуемся процедурными комплектами.
Причины возникновения
Синдром диабетической стопы это собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающих на фоне специфических изменений периферических тканей – нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов.
Причинами возникновения заболевания являются ишемия вследствие патологических изменений в кровеносных сосудах и повреждения нервных окончаний (нейропатия). Ухудшение кровоснабжения и иннервации стопы больного сахарным диабетом обычно происходит одновременно, но только одно из этих изменений доминирует. Доминирующий фактор определяет вид диабетической стопы: ишемическая или нейропатическая.
Рисунок: Синдром диабетической стопы – классификация по основной причине
Периферическая нейропатия это одно из осложнений гипергликемии, затрагивающая непосредственно как соматическую, так и вегетативную нервную систему обеих ног. В результате, пациент практически не чувствует боли, температуры и прикосновения к больной ноге. Вследствие снижения болевого порога пациент не сразу замечает повреждения кожных покровов, и лечение пациента начинается слишком поздно. Поздно обнаруженные язвы могут быть уже на таком запущенном уровне развития болезни, который сводит к минимуму эффективность лечения.
Двигательная нейропатия приводит к мышечной слабости, нарушению функций сухожилий стопы, а в результате к повреждению суставов. В свою очередь, это ведет, к чрезмерной нагрузке на поверхность стопы, что приводит к возникновению мозоли. Конечный этап этого процесса – деформация стопы.
Ангиопатия или поражение кровеносных сосудов, причиной которой является расстройство нервной регуляции. Не контролируемый сахарный диабет благоприятствует развитию патологии артерий. Контроль содержания глюкозы в крови это один из способов предотвращения и обязательное условие для начала лечения раны
Можем выделить:
- нейропатические язвы стоп, которые составляют 2/3 общего числа заболеваний, сопровождающихся синдромом диабетической стопы;
- ангиопатические язвы стоп (~ 10%);
- смешанные язвы стоп (~ 25%).
Группы риска
- больные сахарным диабетом
- больные с неподтвержденным сахарным диабетом!
Эта болезнь в основном затрагивает людей с диабетом II типа, то есть тех больных, кому не требуются уколы инсулина.
Осложнения в виде диабетической стопы наблюдают приблизительно у 20% пациентов, попадающих в стационар для лечения сахарного диабета, они являются причиной 50% всех ампутаций конечностей.
Симптомы
Синдром нейропатической диабетической стопы
Основные симптомы:
- потеря чувствительности при прикосновении, отсутствие болевой и температурной чувствительности
Больной не чувствует, например наличие постороннего предмета в обуви, или боль, вызванную чрезмерно тесной обувью. Отсутствие реакции на боль это основная причина, благоприятствующая возникновению язв на поверхности стопы. Нейропатическая диабетическая стопа на ощупь теплая, кровообращение в ней не нарушено, но суставы и кости, образующие стопу, деформированы.
У определенной группы пациентов изменения, происходящие в суставах, основываются на постепенном повреждении стопы, что в результате приводит к ее значительной деформации. Обязательным является ношение специальной обуви, изготовленной на индивидуальный заказ. Ношение обуви, которая неправильно подобрана, очень часто приводит к образованию язв.
Синдром нейроишемическо-ангиопатической диабетической стопы
Основные симптомы:
- усиленное ощущение боли
Основной жалобой является боль, которая усиливается в основном ночью, сопутствуют судороги в мышцах, ощущение ползания “мурашек” в ноге.
В зависимости от уровня поражения артерий нижней конечности формируется область некротического поражения стоп.
Чаще всего происходит закупорка больших артерий нижней конечности выше колена. В результате развивается некроз тканей стопы, а иногда и тканей голени. Чаще всего встречается некроз пальцев стопы. Нейроишемическая диабетическая стопа характеризуется нарушением иннервации, одновременно с недостаточным кровоснабжением конечности.
Расположение
У больных с нейропатической диабетической стопой язвы локализуются в местах, где возможны частые повреждения, в основном это область подошвы, плюсны, пятки и пальцев. Нейропатические язвы обычно безболезненны.
Дополнительно, в результате нейропатических расстройств, стопа подвергается деформации – становится более выгнутой, пальцы приобретают форму молоточков, изменяется даже способ ходьбы, а в точках стопы, где сконцентрирована чрезмерная нагрузка, образуются мозоли, которые впоследствии могут привести к образованию трудно заживающих ран и язв.
При ишемической диабетической стопе длительное кислородное голодание тканей приводит к их отмиранию: образуются отеки, язвы, некроз, трещины, деформируются ногти, отмирают мягкие ткани и вся стопа приобретает синюшный оттенок.
Как лечить
Лечение должен проводить эндокринолог, хирург, в том числе сосудистый хирург и травматолог-ортопед. В лечении важню роль играют медицинские сестры. Самое главное это поддержание нормального уровня глюкозы в крови.
Лечение должно быть комплексным.
Восстановление нормального кровотока в стопе осуществляют хирургическим путем – в суженные или закупоренные сосуды устанавливают стенты или протезы кровеносных сосудов. . Одновременно с хирургическим вмешательством обеспечивают контроль нормального уровня глюкозы в крови, назначают лекарственные препараты. Кроме инсулина и антибиотиков, пациент принимает лекарственные средства, которые восстанавливают нормальный кровоток в конечности и снижают вязкость крови, что приводит к заживлению раны. Также пациентом должна соблюдаться предписанная врачем диета.
Профилактика
Основную роль в профилактике образования диабетической стопы играет правильное лечение сахарного диабета, контроль и удержание нормального уровня глюкозы в крови.
После того, как у пациента обнаружен сахарный диабет, пациенту необходимо:
- бросить курить;
- осуществлять ежедневный уход за стопой и контроль и удержание нормального уровня глюкозы в крови
При возникновения патологических изменений в стопе следует как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы предупредить возможную ампутацию нижней конечности.
Уход за стопами больных сахарным диабетом:
- ежедневный осмотр стоп, мытье в теплой (не горячей) воде, тщательное вытирание ног, особенно промежутков между пальцами;
- забота о ногтях, не следует стричь их слишком коротко;
- правильный подбор обуви – обувь должна быть достаточно просторная, соответствующего размера (пациенты с нейропатической диабетической стопой, со сниженным болевым порогом имеют склонность выбирать обувь на размер меньше), каблук должен быть низким и устойчивым, лучше, чтобы обувь была со шнурками;
- перед тем как надеть обувь, следует проверить нет ли внутри острых предметов, не загнуты ли стельки;
- следует носить неэластичные носки, изготовленные из натуральных материалов (эластичные затрудняют кровоток);
- не допускать чрезмерного намокания стоп, связанного с усиленной физической нагрузкой или нагреванием (например, электрическими грелками);
- не использовать мази для удаления мозолей, если этого не прописал лечащий врач.
При возникновения изменений, таких как, отек, изменение цвета, потеря чувствительности, следует как можно быстрее обратиться к врачу.
Нельзя пренебрегать даже малейшими порезами, трещинами на коже или ранами. В случае вышеперечисленных повреждений следует немедленно наложить стерильную повязку и обратиться к врачу. В случае, если рана не заживает сама, следует немедленно обратиться к врачу.
Violeta Senavaitienė
Представитель Matopat – Литва
30.04.2013
1. Mесто – г. Каунас (Литва)
Место проведения операции:
Государственное учреждение, клиника города Каунас при Университете Наук о Здоровье Литовской Республики.
Клиника является крупнейшей многопрофильной больницей в Литве. Так же – одна из самых современных больниц в стране.
В больнице работает больше 1000 врачей и больше чем 2000 медперсонала. Больница одновременно может принять около 2000 пациентов. В 15-ти зданиях находятся 34 профилированные клиники, 15 амбулаторных отделений.
Дата проведения операции: 26 апреля 2013
2. Ситуация/обстоятельства
В январе 2013 я провела презентацию для нейрохирургов о продуктах Codubix®. Представила все возможности и преимущества.
Спустя не полные два месяца я получила звонок из клиники. В клинике находился пациент, нуждавшийся исключительно в индивидуальном протезе.
Пациент Н.В. получил огнестрельное ранение в область черепа. При ранении, пациент потерял очень большую часть черепа (снимки ниже). Почти месяц врачи боролись за его жизнь. Спустя месяц нужно было восстановить поврежденную часть черепа. Остался вопрос, чем и каким методом покрыть отсутствующую часть черепа. Препарат который был в больнице – Tecres s.p.a Acrilic resin, не подходил для такого большого повреждения. Приняли решение изготавливать индивидуальный протез.
Мне предстояло еще раз представить все возможности при изготовлении индивидуального протеза.
Лечащий врач имел контакты немецкого производителя, который тоже производит индивидуальный протез черепа. Мы вместе сравнивали все данные нашего протеза и протеза конкурента. Мне удалось убедить врача в преимуществах нашего протеза, после чего предстояла тяжелая работа над протезом.
3. Действия до операции
29 марта под моим руководством сделали все необходимые компьютерные снимки и отправили на завод Tricomed. На заводе начали изготавливать протез.
Типичный протез Максимальный диапазон протеза Протез, необходимый для данного пациента
Модель 3 Д
Негативный наклон 
Поскольку повреждение было очень большим, производитель принял решение изготовить протез из двух частей.
По словам доктора П. Каспшака – самый большой протез, описанный в литературе имеет площадь 400 кв.см. Наш случай – 280 кв.см. Второй из самых больших в мире (конечно, основываясь на опыте работы доктора).
25 апреля 2013 я получила индивидуальный протез для пациента.
4. Проведение операции
26 апреля 2013 была проведена операция. Я приняла участие в проведении операции
Операцию проводили два врача:
1. Доцент Р. Вилкинис – заведующий отделения черепно-мозговых травм
2. Доктор медицинских наук Л. Каласаускас – лечащий врач пациента
Операция длилась около 3 -х часов. Сама имплантация протеза Codubix® CT продолжалось около 30 минут. Между собой протез соединили титановыми пластинами компании Aesculap AG. Так же титановыми пластинами компании Aesculap AG протез фиксировали к частям черепа.
Во время операции
Приготовленное место для имплантата
После прикрепления имплантата
Перед и после операции
5. Послеоперационный период
1-ые сутки
Состояние пациента стабильное, не замечается симптомов возможной компликации. Пациент переведен в общее отделение нейрохирургии.
3-и сутки
Состояние пациента остается стабильным. Не видно симптомов компликаций.
4-ые сутки
Состояние пациента стабильное. Улучшилось неврологическое состояние – пациент начал реагировать на окружающею среду, начал шевелить ногами и пальцами рук. Время от времени на лице появляется улыбка.
6. Оценка врачей
Заведующий отделения и лечащий врач очень довольны результатом.
Изготовленный протез произвел на врачах большое впечатление – качественный, в точности повторяющий форму дефекта. При таком большом недостатке кости черепа (огнестрельное ранение) восстановить первоначальную форму черепа было возможно только при использовании индивидуального протеза.
7. Проблемы / замечания
Клиника очень требовательна к производителям и представителям продуктов. Поэтому потребовалось очень много усилий склонить врачей принять решение в пользу нашего продукта. Только благодаря тесному взаимодействию с сотрудниками завода и их оперативности мы смогли достичь такого результата.
Искренне благодарю президенту завода Витольду Суйка, и сотруднику Михалу Стенпняку за оперативно предоставленную информацию при сравнений продуктов (Codubix CT/Конкуренция). Сотрудник Tricomed очень активно принимал участие при приготовлении имплантата и так же его доставке в Литву.
Виолета Сеноватин (Violeta Senavaitienė)
Представитель Matopat – Литва
22.02.2013
1. Место
14 февраля 2013 числа в Республиканской больнице города Паневежис была проведена операция с использорванием изделия Codubix® CT (индивидуальный протез кости черепа).
2. Ситуация/обстоятельства
В сентябре 2012 я провела презентацию для нейрохирургов о продуктах Codubix®. Представила все возможности и преимущества.
Спустя не полные два месяца я получила звонок из больницы. Они имели пациентку для которой был необходим исключительно индивидуальный протез Codubix® CT.
Пациентке Д.П. после инсульта, при обширной опухоли мозга, была удалена большая часть кости черепа. Это была единственная возможность спасти ей жизнь. После проведения такой операции, пациентка находилась в сознании и была активна. Оставался вопрос, чем и каким методом покрыть отсутствующую часть костей черепа.
Препарат который был в больнице – Tecres s.p.a Acrilic resin, не подходил для такого большого повреждения. Было принято решение решение изготавливать индивидуальный протез.
3. Действия до операции
5.11.2012 под моим руководством сделали все необходимые компьютерные снимки и отправили на завод Tricomed. На заводе начали изготавливать протез.
Первые снимки протеза:
13. 12. 2012 я получила индивидуальный протез
Врач решил делать операцию после праздников т.е. в конце января – начале февраля.
4. Проведение операции
14.02.2013 была проведена операция. Я приняла участие в проведении операции.
Операцию проводили два врача:
1. Г. Милиунас – заведующий отделения нейрохирургии
2. В. Янусонис – лечащий врач пациентки
Операция длилась 3,5 часа. Сама имплантация протеза Codubix® CT продолжалась около 30 минут.
Во время операции
Приготовленное место для имплантата
После прикрепления имплантата
После операции
5. Послеоперационный период
1-е сутки
Состояние пациентки стабильное, не замечается симптомов возможных осложнений.
Сделан компьютерный снимок – имплантат на месте, не видно кровоизлияний.
3-е сутки
Состояние пациентки остается стабильным. Пациентка переведена в общее отделение нейрохирургии.
8-е сутки
Самочувствие пациентки прекрасное. По словам пациентки – не болит голова (без имплантата мучили сильные головные боли), может хорошо выспаться (без имплантата могла спать только на одной стороне и на спец подушке), довольна восстановленной формой головы.
6. Оценка врачей
Заведующий отделения и лечащий врач очень довольны результатом.
Подготовленный протез произвел на рачей огромное впечатление – это качественное изделие, в точности повторяющее форму дефекта. Такой обширный 10×14 cм дефект можно было воспроизвести только при помощи Codubix® CT. Использование других изделий не позволило бы вырезать протез определенной толщины и кривизны, что привело бы к множеству сложностей.
Ханна Шимкевич
Европейский центр долгосрочной опеки
Рана — это нарушение целостности кожи, которое может охватывать ткани и органы, расположенные глубже. Причиной возникновения раны могут быть внешние или внутренние факторы, связанные с физиологическими нарушениями. Площадь и глубина раны зависят от возбудителя, его интенсивности и места действия
Классификация ран по причинам их возникновения:
>> внешние причины:
- механическое воздействие (рубленые, колотые, огнестрельные раны, ушибленные)
- термическое воздействие (ожоги, обморожения)
- химическое воздействие (химические ожоги)
- электрическое воздействие (ожоги)
>> внутренние причины:
- изъязвления (язвы голени, пролежни, диабетическая стопа), например, вследствие дефекта кровообращения
Классификация ран по времени заживления:
- быстрозаживающие — менее 8 недель
- медленнозаживающие — более 8 недель
Классификация ран по способу заживления:
- острые раны – рубленные, хирургические, с ровными краями при незначительной потере тканей. Такие раны закрываются с помощью швов, скобок или повязок, их заживление происходит первичным натяжением примерно за 6–7 дней. Это наиболее благоприятный способ заживления, называемый первичным.
- хронические раны – раны с существенной потерей тканей и/или инфицированные. В данном случае края раны соединить невозможно. Данный тип раны заживает посредством гранулирования — за фазой воспаления следует фаза пролиферации, на которой потерянная ткань восполняется грануляциями. Этот процесс называется вторичным заживлением.
Вторичное заживление ран
Вторичное заживление происходит в случае обширных ран, в частности, пролежней, язв, а также ран с осложнениями, вызванными внешними факторами, как в случае осложнений хирургических ран. Процесс заживления можно разделить на три фазы:
- Воспаление (очищение)
- Пролиферация (грануляция)
- Созревание
Фаза воспаления характеризуется воспалительной реакцией и болями. Организм стремится уничтожить бактерии, проникшие в рану после нарушения целостности кожи. Возникает экссудат. Отмершие ткани организм выводит наружу или рассасывает. Рана покрывается сгустком крови, который защищает ее от микроорганизмов.
В фазе пролиферации уменьшается количество экссудата, сужаются сосуды, наступает грануляция — восполнение недостатка тканей и эпителизация — образование нового эпителия.
На фазе созревания происходит процесс перестройки уже заживленной раны, направленный на достижение прочности, наиболее близкой к прочности неповрежденной ткани.
Протекание процесса и время заживления зависит от ряда разнородных факторов: общего состояния пациента (возраста, метода питания и сопутствующих заболеваний), характера и расположения раны, способа ее закрытия, чистоты и времени с момента ее возникновения до обработки.
Определение раны
Рана – это повреждение кожи, а иногда и более глубоких тканей и даже органов в результате механического, термического или химического повреждения. К ранам, вызванным механической травмой, относятся: ссадины, порезы, трещины, колотые раны, укусы и хирургические раны. К ранам, вызванным термическим или химическим повреждением, относятся: все виды термических, химических, электрических или лучевых ожогов. Есть определенные виды ран – хронические (незаживающие) раны , которые вызваны другими процессами – болезненными процессами. Хронические раны включают: пролежни (трофические язвы), венозные язвы, невропатические язвы и язвы, вызванные инфекциями и в результате лучевой терапии или опухолевых процессов.
Виды заживления ран
1. Медленно заживающие раны – заживление грануляцией
- значительная потеря ткани
- рана не закрывается физическими методами
- длительное время заживления
- лечение основано на процессах восстановления тканей – дефект заполняется грануляционной тканью, на которой появляется эпидермис и образуется рубец
2. Острые раны – временное заживление первым натяжением
- хирургические или свежие травматические раны
- минимальная потеря ткани
- края стыкуются швами или при помощи штукатурки
- минимальная потеря ткани
- края стыкуются швами или при помощи пластыря
Фазы заживления ран
Не существует универсальной повязки, которую можно было бы использовать для любого случая лечения ран
Повязки имеют разные функции: очищающие, абсорбирующие и защитные, они часто дополняют друг друга, и ни одна из них самостоятельно не может вылечить рану, переходящую на следующую фазу заживления:
- фаза воспаления (экссудат)
- фаза грануляции и эпителизации (рост)
- фаза созревания (формирования рубца)
1. Фаза воспаления (появление экссудата)
Эта фаза – реакция организма на травму. Из-за нарушения кровообращения, расширения и повышенной проницаемости капилляров возникает отек, сопровождающийся экссудатом.
Функции повязки в фазе воспаления:
- остановка кровотечения
- облегчение естественной обработки раны
- поглощение лишнего экссудата
- предотвращение повторного заражения
2. Фаза грануляции и эпителизации (рост)
Грануляция – переход от воспалительной фазы к пролиферативной фазе, которая контролируется макрофагами и другими клетками. Макрофаги стимулируют рост фибробластов.
Сужение раны – многие фибробласты превращаются в миофибробласты. Сеть связанных миофибробластов сближает края раны (0,6-0,7 мм / сутки).
Эпителизация – новый эпидермис, необходимый для полного закрытия раны. Эпидермальные клетки, мигрирующие с краев раны, покрывают грануляционную ткань и создают новую кожу
Функции повязки в фазе грануляции и эпителизации:
Грануляция:
- поддержание влажной среды
- поглощение лишнего экссудата
- защита от механических травм
- предотвращение повторного заражения
Эпителизация:
- поддерживать влажную среду
- защита нежного эпидермиса при смене повязки
3.Функции подкормки в фазе созревания
- сглаживание шрама
- отбеливание шрама
- уменьшение шрама
Функции повязки в фазе формирования и созревания:
- разглаживание рубца
- уменьшение видимости рубца на коже
- уменьшение размера рубца
Что такое раневой экссудат?
Экссудат из раны – особая жидкость, которую в прошлом называли «природным бальзамом», которая появляется на первом этапе заживления ран, сразу после травмы
Экссудат содержит множество ингредиентов, включая питательные вещества для активно метаболизирующих клеток:
- очень мало эритроцитов
- до 6 раз больше лейкоцитов, чем в крови
- меньше глюкозы, но столько же минералов, сколько в крови
- белки – среди которых есть ферменты, важные для процессов заживления ран; высвободившиеся ферменты очищают рану и удаляют поврежденные ткани
В нормально заживающей ране количество экссудата со временем уменьшается. В ране, в которой процесс заживления нарушен, количество экссудата не уменьшается со временем, и его обработка может быть большой проблемой для перевязок.
ВНИМАНИЕ: для поддержания наилучших условий для заживления ран необходимо оптимальное количество раневого экссудата, а именно так называемая влажная среда для заживления ран.
Слишком много экссудата и его отсутствие могут замедлить процесс заживления. Поэтому важно подобрать повязку, соответствующую количеству раневого экссудата. В ранах, сухих без экссудата, повязка должна увлажняться, а в ранах со слишком большим количеством экссудата предпочтительно, чтобы повязка впитывала его излишки.
ВНИМАНИЕ: изменение цвета, запаха и плотности экссудата может указывать на изменение раны или появление воспаления / инфекции – это сигнал о том, что рана должна быть исследована и оценена специалистом.
Изменение цвета или характера экссудата может указывать на изменения состояния раны или появления воспалительного процесса/инфекции, в этом случае рану должен осмотреть квалифицированный специалист.
Таблица 1
Тип повязки и показания к ее применению при ранах с различным количеством экссудата
| Тип повязки | Уровень экссудата | ||||
| отсутствует | низкий | средний | высокий | обильный | |
| назначение повязки | гидратировать рану | поддерживать влажную среду | поглотить избыток экссудата | поглотить избыток экссудата | отвод лишнего экссудата на вторичную повязку |
| гидрогелевая | √ | √ | |||
| полиуретановая пленка | √ | ||||
| гидроколлоидная | √ | √ | |||
| полиуретановая пена | √ | √ | |||
| альгинатная | √ | √ | |||
| рассасывающаяся | √ | ||||
Модели лечения ран
Традиционная модель заживления ран
В течении столетий в лечении труднозаживающих ран были использованы материалы, которые высушивали рану.
Традиционный способ лечения ран основывался на использовании впитывающих повязок из марли, которые:
- обеспечивали впитывание чрезмерного количества экссудата
Но:
- не могли защитить рану от высыхания, что замедляло процесс лечения
- не обеспечивали адекватной защиты от внешних факторов, которые могли привести к частым раневым инфекциям
- прилипали к ране, повреждая новую ткань и причиняли боль пациенту во время смены повязки
- обладали ограниченной впитывающей способностью, вынуждающей часто менять повязки
Заживление ран в сухой среде все еще рекомендуется для острых ран, которые лечатся посредством первичного натяжения.
Современная модель лечения ран
После публикации исследования Джорджа Винтера стало ясно, что раны заживают намного быстрее, если процесс заживления проводится во влажных условиях, в которых на поверхности раны сохраняется оптимальное количество экссудата. Принимая во внимание условия, в которых происходит лечение раны, концепция получила название «ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ВО ВЛАЖНОЙ СРЕДЕ» .
Согласно этой концепции, лечение заключается в закрытии раны специальной повязкой, которая:
- поддерживает необходимый уровень влажности на поверхности раны для создания оптимальной среды заживления
- инициирует аутолитическое очищение, что приводит к более быстрой санации раны и запуску процесса заживления
- термически изолирует рану, поддерживает постоянную температуру и ускоряет процесс заживления
- обеспечивает длительное поглощение излишка экссудата, сокращая количество смен повязок
- не прилипает к ране, благодаря чему смена повязки безопасна для молодых тканей и безболезненна для пациента
- обладает водостойкими свойствами и защищает рану от воздействия внешней среды, что сводит к минимуму риск инфицирования
Особенности идеальной повязки
Заживление ран во влажной среде лучше всего подходит для трудно заживающих, но также и подходил для лечения обычных порезов, ссадин или царапин.
В Польше труднозаживаюшие раны встречаются у более чем полмиллиона человек. Если учесть членов их семей и опекунов, то число людей, связанных с проблемой лечения труднозаживающих ран, возрастет примерно до 1,5 миллиона
Понятие „раны” чаще всего ассоциируется с резаными и колотыми ранами, и в этом свою роль сыграли криминал, детективные романы и боевики. Подобные раны, хоть и требуют профессионального лечения, заживают достаточно быстро. Намного труднее лечить труднозаживающие раны, которые, к примеру, в Польше встречаются у более чем полмиллиона человек. Если учесть членов семьи и опекунов, которые заботятся о таких людях, то эта цифра возрастет примерно до 1,5 миллиона человек. Все эти люди непосредственно связаны с проблемой лечения труднозаживающих ран.
Лечение труднозаживающих ран, таких как пролежни, диабетическая стопа или послеожеговые раны, длятся месяцами. Это обременительно для членов семьи и тяготит самого больного. Данная статья рассматривает современный метод лечения труднозаживающих ран во влажной среде, основанный на правилах, разработанных учеными.
Говоря о современном лечении труднозаживающих ран, мы не умаляем значение традиционных способов перевязки. Традиционная перевязка из марли, бинты и пластыри это хорошие методы. Никто и не спорит, что эта перевязка является эффективной при ранах колотых, резаных, огнестрельных. В таких случаях рекомендуются стерильная марлевая повязка и пластыри.
ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРУДНОЗАЖИВАЮЩИХ РАН
Уже 40 лет назад определены условия, способствующие лечению труднозаживающих ран (таких как пролежни, ожоги, диабетическая стопа). Оказывается, труднозаживающая рана заживет быстрее в определенных условиях:
- влажная раневая среда – благоприятствует натуральному процессу очищения раны (аутолизу), регенерирует поврежденные ткани, снижает болевые ощущения. Благодаря этому, рана заживает на 50% быстрее;
- сниженный уровень pH – снижая pH, увеличивается кислотность раневой среды, а это препятствует размножению бактерий;
- непроницаемая изоляция раны (окклюзия) – защищает рану от риска инфицирования. Использование повязок из специальных полиуретановых губок защищает рану также от механических повреждений;
- постоянная температура – удержание постоянной температуры на уровне ок. 37°C ускоряет деление клеток, а следовательно регенерацию поврежеденных тканей.
ХАРАКТЕРИСТИКА ИДЕАЛЬНОЙ ПОВЯЗКИ
Продолжая исследования Георга Винтера от 1962 г., Вильям Тунер собрал и обобщил результаты, которые представил в 1979 г. определив характеристики идеальной повязки. С точки зрения В. Тунера, повязка, которая, базируется на современной (влажной) модели лечения ран обладает следующими свойствами:
- удерживает соответствующий уровень влажности на поверхности раны,
- удаляет излишек экссудата и токсических компонентов,
- термически изолирует рану,
- является воздухопроницаемой,
- не пропускает бактерии и микроорганизмы,
- не содержит токсических частиц и субстанций,
- защищает новообразованные ткани,
- легко удаляется с поверхности раны, не вызывает повреждений.
Повязки, которые отвечают вышеперечисленным требованиям, создают влажную раневую среду, что благоприятствует заживанию раны. Благодаря этому, рана заживает на 50% быстрее, боль ощущается в меньшей степени, сводится к минимуму риск заражения.
Почему, несмотря на широкий выбор современных специализированных повязок, трудно выбрать подходящую?
Парадоксальным является факт, что широкий выбор повязок породил трудности их правильного подбора. При этом результаты лечения или же их отсутствие напрямую зависят от правильного выбора повязки.
Понимание процессов, происходящих в ране привело к тому, что появились повязки, предназначенные для определенных задач, что в результате привело к разработке большого количества различных специальных повязок.
КАК ПОДОБРАТЬ ПОВЯЗКУ?
Выбор повязки должен быть основан на двух основных критериях – нужно помнить, что в современного подходе к лечению ран “во влажной среде”, не существует универсальной повязки, которая была бы одинаково хороша и эффективна для каждой раны. Второй критерий это тщательный анализ состояния раны и подбор оптимальной повязки.
Для того, чтобы облегчить выбор повязки, мы можем воспользоваться классификацией ран, разработанной на основе анализа процессов, происходящих в ране, а также «цветной матрицей» оценки состояния раны.
«Цветная матрица» состоит из четырех цветов соответственно приписанных к определнным стадиям заживления раны.
Подбор повязки, после идентификации типа раны по определенному цвету, становится проще, так как такие раны характеризуются схожими особенностями, а также требуют одинакового процесса лечения.
РАНА „ЧЕРНАЯ” – НЕКРОЗ (наличие сухих некротических масс)
Черный цвет раны означает раны с сухим некротическим струпом. Раны с черным некрозом требуют увлажнения некротической ткани и стимуляции процесса естественного очищения раны.
ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
- удаления черного некроза (сухих некротических масс, некротического струпа)
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:
- обезвоженная, мертвая ткань
- некроз покрывает рану полностью или же частично
- уровень экксудата – небольшой (до того момента, пока некроз не видоизменится в жидкое выделяемое и отделится от здоровой ткани)
- мертвая ткань задерживает процесс заживания – является источником инфекции здоровой ткани, является барьером для образования новых тканей
ДЕЙСТВИЯ:
- обязательное удаление некроза хирургическим способом или путем аутолиза (естественного очищения в условиях влажной среды)– сохранения влажной раневой среды
- повязка, которая соответствует этому типу ран – гидрогелевая повязка Medisorb G. Она эффективно удаляет некротическую ткань и впитывает излишек экссудата вместе с растворенной некротической тканью.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПОВЯЗКА
РАНА „ЖЕЛТАЯ” – ЗАМЕТНАЯ РАСПЛЫВАЮЩАЯСЯ НЕКРОТИЧЕСКАЯ ТКАНЬ
Желтый цвет в матрице означает раны с обильным количеством гноя и расплавленной некротической
ткани. Желтые раны требуют поглощения излишка экссудата вместе с остатками некротических масс.
ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
- удаление некротических масс и подготовка дна раны к процессу грануляции
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:
- рана кремово-желтого цвета, волокнистая
- уровень экссудата: высокий, средний, реже низкий
ДЕЙСТВИЯ:
- удержание влажной раневой среды
- контроль над уровнем выделяемого
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОВЯЗКИ:
- Medisorb A – глубокие раны с высоким или средним уровнем экссудата
- Medisorb P – поверхностные раны со средним уровнем экссудата
- Medisorb P PLUS – поверхностные раны с довольно высоким уровнем экксудата
- Medisorb H – раны со средним или низким уровнем экссудата
- Medisorb G – зараженные раны с низким уровнем экссудата (способствует очищению раны посредством удаления увлажненной некротической ткани вместе с микроорганизмами)
РАНА „КРАСНАЯ” – С ЗАМЕТНЫМИ ГРАНУЛЯЦИЯМИ
Красный цвет означает раны, находящиеся в фазе грануляции.
ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
- удержание влажной раневой среды, благоприятствующей грануляции
- контроль над уровнем выделяемого
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:
- рана ярко красного цвета, влажная
- неровная поверхность раны
- деликатная ткань, чувствительна к боли, легко подвержена инфицированию
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОВЯЗКИ:
- Medisorb A, Medisorb P или Medisorb P PLUS – раны с высоким или средним уровнем экссудата
- Medisorb H – раны со средним или низким уровнем экссудата
- Medisorb G – зараженные раны с низким уровнем экссудата (способствует очищению раны посредством удаления увлажненной некротической ткани вместе с микроорганизмами)
- Medisorb A – в случае зараженных ран с высоким уровнем экссудата
РАНА „РОЗОВАЯ” – ТКАНЬ В ПРОЦЕССЕ ЭПИТЕЛИЗАЦИИ
Розовый цвет означает раны, находящиеся в фазе эпителизации. Розовые раны требуют сохранения влажной среды и защиты нежных тканей
ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
- защита новообразованной нежной ткани
- стимулирование процесса эпителизации
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ:
- на поверхности раны видна тонкая розовая или белая ткань
- клетки эпителия мигрируют от краев раны к ее дну
ДЕЙСТВИЯ:
- стимулирование или удержание процесса эпителизации
- удержание влажной раневой среды
- защита от механических повреждений
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПОВЯЗКИ:
- Medisorb H – раны со средним уровнем экссудата
- Medisorb F – раны с низким уровнем экссудата
Работа в процедурном кабинете сопряжена с высоким риском появления инфекций, которые могут возникнуть при различных обстоятельствах. Одним из них могут быть инфицированные микроорганизмами инструменты, оборудование и поверхности, используемые в ходе процедуры. Особую угрозу могут представлять принадлежности, которые контактируют со стерильными частями тела. Чтобы предотвратить распространение инфекций, необходимо позаботиться о том, чтобы используемые принадлежности были стерильными. Это касается всех инструментов, используемых для процедур, связанных с нарушением целостности ткани или контактирующих со слизистой оболочкой либо с поврежденной кожей. Сюда же относится смена повязки, снятие или наложение швов. В ситуации, когда для процедуры используются инструменты многоразового использования, мы должны осуществлять процесс дорогой стерилизации с целью их подготовки для повторного использования.
Еще одной проблемой является безопасное скопление загрязненных отходов, образующихся во время процедуры. Из эпидемиологических соображений мы вынуждены их хранить в специально предназначенных емкостях, согласно принципам, принятым для этого вида материалов. Следует обратить особое внимание на острые инструменты.
Большим облегчением в работе при простых операциях является использование готовых комплектов, предназначенных для выполнения конкретной медицинской процедуры. Содержимое комплекта и форма, в которой оно было подготовлено, дает возможность четко осуществлять процедуру в любой момент, с сохранением всех режимов безопасности, касающихся как самой процедуры, так и безопасности хранения загрязненного материала, образующегося во время осуществления процедуры.
Преимуществом комплектов является безопасный способ хранения всех необходимых материалов и возможность их использования в любой момент.
На фотографиях, расположенных на этой странице, в качестве образца представлена процедура снятия швов с использованием процедурного комплекта.
Металлические инструменты одноразового использования относятся к опасным отходам с острыми концами и краями, которые помещаются в прочные емкости, устойчивые к действию влаги и химических веществ, с возможностью их одноразового закрытия.
СОСТАВЛЯЮЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОМПЛЕКТА
ХОД ПРОЦЕДУРЫ
Dr. Miroslav Hricišák
заведующий приёмным отделением
Euromedix a.s., Poliklinika ProCare
Betliarska 17, Bratislava
В моей 21-летней хирургической, амбулаторной и операционной практике, в различных местах работы, я выработал и получил определённые навыки работы с использованием процедур проверенных временем. Эти процедуры я старался совершенствовать с ростом опыта работы и постоянно улучшать, упрощая их и минимализируя затраты, для более оптимальной работы в хирургических амбулаториях или операционных кабинетах.
После ухода из предыдущей работы, я решил построить новую хирургическую амбулаторию в поликлинике, а также амбулаторное отделение ориентированное на хирургию и ортопедию, а позже – отделения гинекологии, пластической хирургии, урологии и отоларингологии.
Поначалу я считал, что это не будет тяжелой работой, потому что я буду делать то, что я знаю и то, что я могу узнать, а остальное “придёт само”.
Я вместе со своими новыми сотрудниками начал с выбора, какие продукты нам необходимы. После мы начали обращаться с различными компаниями и консультировать с ними наши идеи и потребности. Несомненно, мы были ограничены площадью помещений поликлиники, бюджетом, объемом операций и логистикой для обеспечения функционирования системы, поэтому я был вынужден изменить свою точку зрения по многим выученным процедурам и навыкам. Я хотел создать наиболее простую и экономичную модель.
Одним из наиважнейших решений, касающихся операционного блока, было то, как и какие хирургические костюмы мы будем использовать во время операций. Собираемся ли мы стирать их или использовать одноразовые операционные халаты.
В хирургической амбулатории я протестировал небольшие одноразовые комплекты TZMO SA. Сначала я отнёсся к используемым материалам скептически, поскольку до сих пор не слышал о них и с которыми я раньше не работал, но постепенно моё мнение менялось. Со временем амбулаторные хирургические комплекты для обработки ран, биопсии и катетеризации стали моими любимыми. Эти комплекты позволили нам существенно ускорить подготовку к операции, а также сократить время самой процедуры.
После ввода в эксплуатацию амбулаторного отделения я испробовал различные операционные комплекты компании TZMO SA в разнообразных хирургических и ортопедических операциях. После многочисленных консультаций, как с хирургами, так и с представителями компании, по нашему заказу нам изготовили большие операционные комплекты, состоящие из одноразовых стерильных простыней для операционного поля, такие как покрытия для пациента, инструментального стола, операционных столиков и фартуков для операционного персонала. Также “по нашим меркам” нам упаковали аксессуары, о которых мы просили. Это были различные стерильные повязки, сумки, самоклеющиеся карманы для жидкостей и медицинского оборудования, тампоны, чаши, эластичные бинты.
В комплектах в качестве компонента нам также предложили одноразовые металлические инструменты (ножницы, пинцеты и т.д.), но я слишком мало с ними работал, чтобы оценить их однозначно.
Большие операционные комплекты TZMO SA нам так понравились, что после 3 месяцев работы амбулатории мы отказались от использования материалов из других фирм.
Наша маленькая команда сконцентрирована на выполнении как можно большего количества операции за как можно меньшее время, за счет использования больших операционных комплектов мы ощутимо экономим время, необходимое для подготовки операционной комнаты перед операциями. В случае замены операционных медсестер внешним обслуживающим персоналом не возникают проблемы с определёнными навыками работы. Работа с большими операционными комплектами, детально разработанными для конкретных хирургических процедур, стала более удобной и безопасной не только для пациента, но и для персонала.
Стандартизация хирургических процедур позволяет снизить риск появления ошибок, a также возможных осложнений. Послеоперационная уборка и утилизация материала стала намного проще, что позволяет сэкономить время на подготовку к следующей операции. Персонал центральной стерилизации не отвлекается на стерилизацию операционных приборов, так как стерильность гарантирует постaвщик, благодаря чему медсестры могут сосредоточиться на лечении. Стандартизация процедур с использованием больших операционных комплектов также имеет большое значение с экономической стороны. Обычно один операционный комплект предназначен для одной операции, отходы в виде неиспользованного материала практически отсутствуют. Документирование использованных материалов не состaвляет труда; каждая этикетка со штрих-кодом наклеивается на документацию для дальнейшей архивации. Таким образом также можно посчитать реальные расходы хирургическиx процедур. Также снижаются расходы на содержание персонала, ответственного за складской запас и операционные материалы.
После работы с малыми и большими хирургическими комплектами в поликлинике и хирургии я бы уже не смог вернуться к прежним операционным комплектам.
ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Под ожогами понимается такое повреждение тканей , которое вызвано действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей,кислот, солей тяжёлых металлов и др.), электричества. Чаще всего причинами различного рода ожогов является тепловая энергия, например, кипяток, водяной пар, горячие жидкости или масла иди жиры, или ожоги, спровоцированные использованием бытовой техники.
Электрические и ожоги вольтовой дугой возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Химические – возникают в результате воздействия химически активных веществ: кислот, щелочей, солей тежелых металлов. Вне зависимости от причины ожога, послеожоговые раны могут иметь серьезные осложнения.
Группы риска
Риск возникновения ожога не исключен у каждого, однако наиболее подвержены риску:
- дети в возрасте от 2 дo 4 лет
- взрослые люди, работающие в опасных условиях (шахтеры, металлурги, пожарники, сварщики и тд.)
Симптомы
Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей
- Степень I – поражается верхний слой эпителия. Появляется покраснение и боль. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается;
- Степень IIa – повреждается ороговевший слой эпидермиса до росткового слоя. Раны ярко-красного цвета, очень болезненные, формируются пузыри. Последствиями могут быть изменения цвета кожи, а иногда и рубцы;
- Степень IIb – поражаются все слои эпидермиса и дерма. Ожоговые раны характеризуются некрозом эпидермально-кожных тканей. Раны очень болезненные, без пузырей, бледные или розовые, серые, кирпичного цвета, могут быть и черные. Более того, могут оставаться гипертрофические рубцы;
- Степень III – тотальная гибель кожи. Раны обычно имеют коричневый, бледно-желтый или красный цвет;
- Степень IV – гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.
Расположение
Ожоги появляются в местах контакта ожогового фактора с телом
Чаще всего повреждениям подвержены:
- туловище
- верхние конечности
- нижние конечности
К кому обратиться за помощью?
Ожоги первой степени
можно лечить самостоятельно, при отсутствии результата или появлении осложнений, следует обратиться к врачу.
Остальные ожоги
для лечения послеожоговых ран II и III степени следует быстро нанести гидрогелевую повязку Medisorb G , и немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь.
Послеожговые раны IV степени
незамедлительно вызвать скорую помощь.
Как лечить
Лечение зависит от степени ожога.
Ожоги I степени – поражается верхний слой эпидермиса. Появляется покраснение, легкое воспаление. Чувствуется сильное жжение. Следует быстро нанести гидрогелевую повязку Medisorb G, что ускорит процесс заживления раны.
Ожоги II степени – повреждается ороговевший слой эпидермиса до росткового слоя. Раны ярко-красного цвета, очень болезненные, формируются пузыри. Как и в случае с ожогами I степени, быстрое нанесение гидрогелевой повязки Medisorb G ускорит процесс заживления раны.
Ожоги III и IV степени – поражены подкожные ткани. Могут быть повреждены соединительная ткань, кровеносные сосуды, мышцы и нервы. Кожа может иметь восковой, белесый или обугленный оттенок. Пациент может даже не чувствовать боли, так как могли быть повреждены нервные окончания. Следует срочно обратиться к врачу, так как иногда требуется трансплантация кожи или реконвалесценция.
Частым осложнением послеожоговых ран являются гипертрофические рубцы и контрактура суставов. Их длительная реконвалесценция должна проводится прессотерапией, то есть реабилитацией рубцов при помощи стягивающих изделий, например Codopress, в сочетании с силиконовыми повязками Codosil ADHESIVE.
Профилактика
Ежегодно более 1% населения получает ожоги различной степени тяжести. Так, в Польше, количество людей, получающих ожоги, ежегодно составляет почти 400 000 человек. Ожоги очень часто связаны с профессией пациентов, как и с возрастом. Около 50-80% это дети в возрасте от 2 до 4 лет.
В первую очередь, в доме должны быть созданы такие условия, в которых самые маленькие его члены, будут чувствовать себя безопасно, то есть:
- Никогда не оставляйте маленького ребенка без присмотра
- Не оставляйте на столе горячих напитков, суп, или посуду, которая недавно была вынута из духовки
- В домах, где живут маленькие дети, которые делают первые шаги не должно быть скатертей на столах – ухватив скатерть, ребенок может опрокинуть на себя все, что находится на столе
- Не оставляйте включенный утюг в комнате, где находится ребенок; выключенный утюг также должен остыть в таком месте, в котором ребенок до него не дотянется
- При приготовлении пищи, старайтесь пользоваться конфорками возле стены, подальше от ребенка, или использовать специальные заслонки, благодаря которым ребенок не дотронется до горячей кастрюли и не опрокинет ее на себя
- Для владельцев керамических плит, следует помнить, что прикосновение к не полностью остывшей плите может вызвать серьезный ожог.
Одним словом, родители, не оставляйте детей без присмотра!
Лечение ожогов степени II A/B
несчастный случай произошел: 12/09/2012
лечение закончено: 11/10/2012
- Волею судьбы пациент не обратился к врачу сразу же после несчастного случая. В течении 3 дней рану не лечили. Таким образом рана выглядела после 3 дней от несчастного случая – 15/09/2012 – размер раны 65×50мм.
- 4 дня после несчастного случая 16/09/2012 пациент обратился за медицинской помощью. Врач нанес на рану мазь с антибиотиком и забинтовал поврежденное место вискозным бинтом Matovis. Повязка оставалась на ране 12 часов. В течении последующих 8 дней рана была открыта.
- Таким образом рана выглядела после 12 дней от несчастного случая 24/09/2012
- На 13 день после несчастного случая – после консультации со специалистом – было начато лечение специализированными повязками Medisorb. 25/09/2012 вечером на рану была нанесена повязка в тюбике Medisorb G, а в качестве вторичной повязки Medisorb F. Таким образом смоделированная повязка оставалась на ране 48 часов. некротическая ткань была увлажнена, пациент почувствовал мурашки в ране.
- На 15 день после несчастного случая – 27/09/2012 повязка была удалена. На рану нанесли повязку Medisorb P. Края повязки были дополнительно защищены повязкой Medisorb F, чтобы пациент мог свободно принимать душ.
- После 7 дней – 04/10/2012 – удалена повязка Medisorb P. Вид раны:
- 04/10/2012 – на последующие 7 дней пациент нанес на рану последующую повязку Medisorb P. Внимание: На этом этапе лечения раны хватило бы уже повязки Medisorb F.
- 11/10/2012 – удаление повязки Medisorb P.
- 11/10/2012 на рану приклеена повязка Medisorb F для защиты новообразованной ткани от потертостей . Повязку сняли через 7 дней. Следующая повязка уже не требовалась.
17/12/2012 – внешний вид места после раны.
Выводы:
Послеожоговая рана IIa/b степени – размер раны 65ммx50мм. В течении 12 дней после несчастного случая рана была открыта, не перевязана, один раз использована мазь с антибиотиком. В течении 12 дней не было никакого эффекта в лечении. Рана покрылась сухим некрозом.
Лечение повязками начато на 13 день после несчастного случая. Лечение повязками начато через 13 дней после несчастного случая. Сначала, была нанесена гидрогелевая повязка Medisorb G и Medisorb F. Medisorb G должен быть растворить некроз и положить начало процессу лечения. Medisorb F был нанесен в качестве вторичной повязки. Рана с увлажненным некрозом была защищена впитывающей повязкой Medisorb P, заданием которой было впитать растворенную некротическую ткань. После 7 дней от нанесения на рану Medisorb P рана перешла в состояние эпидермизации. Medisorb F был наклеен на заключительным этапе только для защиты нежных тканей. Лечение специализированными повязками в общей сложности заняло 23 дня – однако, значительный эффект в лечении раны уже был заметен после 9 дней.
Для лечения специализированными повязками были использованы:
- 1 x гидрогелевая повязка Medisorb G 15г
- 3 x пленочные повязки Medisorb F 10cмx12cм
- 2 x полиуретановые повязки Medisorb P 10cмx10cм
Сумма, потраченная на лечение повязками – 40 злотых.
Видимый эффект лечения специализированными повязками наступил после 9 дней от начала лечения. После 3 месяцев от несчастного случая – никаких следов раны. Пациент уже забыл о несчастном случае.
Иоланта Маханьска (Польша)
эксперт по вопросам сахарного диабета
Сахарный диабет является одной из самых опасных проблем, связанных со здоровьем человека, причем количество заболеваний в мире постоянно растет. Эта проблема касается людей любого возраста в любой стране. Эта болезнь с момента возникновения сопровождает больного всю его жизнь, как правило, несколько десятков лет.
Сахарный диабет является как прямой так и косвенной причиной инвалидности — слепоты, почечной недостаточности и ампутации нижних конечностей, усиления ишемической болезни сердца, инсульта и ранней смерти.
Осложнения сахарного диабета можно разделить на острые и хронические. Первые — это состояния, при которых внезапно возникают глубокие нарушения обмена веществ, связанные обычно с нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Они быстро приводят к значительному ухудшению общего состояния больного, к потери сознания и нередко — к смерти.
Вторую группу составляют хронические осложнения, для которых характерны синдромы недомогания и симптомы, являющиеся клиническим показателем изменений в сосудах, нервах и других органах. Они возникают по мере продолжительности сахарного диабета, могут привести к инвалидности и преждевременной смерти.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые нарушения обмена веществ — диабетические комы по сути являются не осложнением сахарного диабета, а следствием дефицита инсулина. До изобретения инсулина это была последняя фаза болезни. Сейчас они могут иметь место в случае неправильного лечения или отсутствия такового. У диабетических ком различное течение, что следует из отдельных патогенетических механизмов, которые приводят к этому состоянию.
На сегодняшний день различают следующие ее виды:
- кетоновая кома,
- осмотическая кома,
- молочнокислая кома.
Кетоновая кома —
– возникает чаще всего (в основном у больных сахарным диабетом 1-го типа — сахарный диабет молодежи, абсолютный дефицит инсулина) и лучше всего распознается. Развивается на фоне кетоацидоза, которому особенно подвержены лица, полностью лишенные бета-клеток островков поджелудочной железы.
Причины:
- заражения, особенно гнойные, при которых быстро возрастающая резистентность к инсулину приводит к резкому увеличению потребности в инсулине,
- тяжелые системные заболевания, такие как острый инфаркт миокарда, инсульт, пневмония или серьезные хирургические операции,
- беременность, в течение которой возникает резистентность к инсулину и увеличивается потребность в инсулине,
- отсутствие обучения больного — часто недоученные больные прерывают прием инсулина из-за потери аппетита (высокая температура) и страха перед гипогликемией.
Клиническая картина достаточно разнообразная, а интенсивность и тип возникающих недомоганий и симптомов не всегда формируется параллельно с результатами лабораторных анализов.
Недомогания и симптомы можно разделить на несколько групп:
Последствия обезвоживания: очень сильная жажда, полиурия, достигающая несколько литров в сутки, сухость языка и слизистой оболочки, сухость кожи, мягкость глазных яблок. Сначала растет температура тела, которая, если не произойдет заражение, переходит позже в гипотермию: снижение кровяного давления, особенно у пожилых людей, в крайних случаях отсутствие пульса и посинение дистальных частей тела.
Нарушения пищеварительной системы: рвота густой консистенции, боль в области живота — в крайних случаях якобы брюшинные симптомы (ketotic abdomen), увеличение печени.
Нарушения дыхания: дыхание Куссмауля (дыхание загнанной собаки) — глубокое и учащенное, характеризующееся четырьмя фазами: вдох — пауза — выдох — пауза; в выдыхаемом воздухе чувствуется характерный запах ацетона — запах гнилых яблок.
Нарушения сознания: в развивающейся кетановой коме можно различить четыре этапа:
- чувство усталости, нарушение равновесия и зрения
- состояние сонливости, нарушение мышления
- глубокий сон с сохраняющимся воздействием на болевые раздражители: ослабление физиологических рефлексов
- глубокая неврологическая кома с отсутствием реакции на болевые раздражители и физиологические рефлексы
Лечение
С момента распознавания диабетической комы или состояния, которое грозит ее появлением, больного необходимо немедленно отправить в ближайшую больницу. Идеально было бы, если бы в больнице находилось диабетологическое отделение с палатой интенсивного наблюдения.
Лечение кетановой комы включает в себя:
- введение инсулина — лучше всего беспрерывное введение с помощью насоса
- восполнение водно-электролитного дефицита
- назначение щелочных препаратов
- лечение осложнений.
Гипогликемия
Еще одно состояние, которое является осложнением не сахарного диабета, а применяемого лечения. Состояния пониженного содержания сахара в крови разной степени являются наиболее частым осложнением, встречающимся у людей, которые лечатся инсулином. Поэтому каждый, кто имеет контакт с диабетиками, должен знать о гипогликемии.
К возникновению гипогликемии приводят:
- ошибки в инсулинотерапии: назначение слишком большой дозы инсулина, ошибка в измерении дозы при набирании инсулина, когда у больного уменьшилась масса тела, лечение диетой оказалось более тщательным заражения были устранены
- желание чересчур быстро устранить нарушение обмена веществ путем чрезмерного увеличения дозы быстродействующего инсулина, или несмотря на отсутствие условий для этого
- ошибки в питании: слишком большие перерывы между приемами пищи, слишком малое количество углеводов в еде, алкоголь
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, диарея, нарушения в опорожнении желудка
- изменения в усвоении инсулина: изменение места укола, работа мышц бедра в области, в которую вводится инсулин (ходьба сразу же после осуществления инъекции), изменение глубины укола, случайный внутримышечный или внутривенный укол
- начало новой ампулы инсулина: препарат может быть более активным, чем предыдущий, который находился при комнатной температуре
- снижение потребности в инсулине в результате: эмоциональной возбужденности, менструации, гормональных нарушений
- прием лекарств, снижающих гликемию: ацетилсалициловая кислота, бета-адренолитические средства
- чрезмерные физические усилия
- естественная ремиссия сахарного диабета.
Симптомы
Симптомов гипогликемии существует много. Особенно богатой и индивидуально разнообразной является субъективная симптоматология. Объективные симптомы более скупые и неспецифические. Время и быстрота возрастания симптомов зависят в большей степени от типа применяемого инсулина, величины вводимой дозы и графика введения доз в течение дня.
В пониженном содержании крови различают:
Нейровегетативные симптомы (катехоламиновые): возбужденное состояние, слабость, бледность кожного покрова, потливость, расширение зрачков, тахикардия, умеренный рост давления. Симптомы появляются при концентрации глюкозы 65–55 мг/дл.
Симптомы нейрогликопении возникают из-за снижения поступления глюкозы в мозг. Их можно разделить на психические симптомы: беспокойство, нарушение мышления, когнитивные нарушения, невозможность сосредоточиться, изменение личности, амнезия, маниакальное поведение, делирий, а также неврологические симптомы: нарушение речи, зрения, тонические и клонические спазмы мышц, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского, потеря сознания. Симптомы возникают, когда концентрация глюкозы достигает около 45 мг/дл.
Нейровегетативные симптомы — это предупредительный сигнал для больного о том, что ему угрожает нейрогликопения. Они являются показателем для специальной профилактической процедуры — употребления еды или сахара. По мере течения сахарного диабета эти симптомы ослабевают или полностью исчезают.
Лечение
Лечение заключается в немедленной подаче углеводов в количестве, достаточном для увеличения концентрации глюкозы в крови. Мягкие гипогликемические состояния подавляются дополнительным приемом пищи или, в случае необходимости, нескольких кубиков сахара, которые больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе.
При потере сознания вводится 1 мг глюкагона. Когда больной приходит в сознание, его необходимо кормить, а также поить сладкой жидкостью до тех пор, пока гликемия не вернется к нужным показателям. Если есть возможность вводить препараты внутривенно, следует ввести 1 мг глюкагона под кожу, затем 5- или 10-процентную глюкозу до тех пор, пока гликемия не стабилизируется. В случае значительной передозировки инсулина, после частичного улучшения, пониженное содержание сахара в крови может снова возникнуть. Такому больному необходима госпитализация. В большинстве случаев прогнозирование гипогликемии возможно. Она быстро и без труда подавляется. Однако многократные повторяющиеся состояния пониженного содержания глюкозы в крови создают длительную угрозу, следующую из подавления предупреждающих симптомов и нарушения нейрогормональной регуляции гомеостаза гликемии.
Очень тяжелые гипогликемические скачки могут привести к смерти или к длительным повреждениям центральной нервной системы, а также длительному сохранению психических и неврологических симптомов. Возникновение у больного, который лечится инсулином, состояния гипогликемии, является тревожной ситуацией и требует быстрого определения причины этого осложнения, а в случае необходимости — лечения. Следует осуществлять соответствующие терапевтические программы, предусматривая участие в них больного таким образом, чтобы максимально ограничить риск этого осложнения.
ДЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Чертой, характеризующей ряд изменений в органах, называемых длительными осложнениями сахарного диабета, является их медленное многолетнее развитие. Они отчетливо проявляются в виде определенных клинических синдромов или менее специфических симптомов, в более позднем периоде болезни, и только тогда становятся причиной инвалидности и угрозы жизни. По этой причине их также называют поздними осложнениями сахарного диабета. Длительная, бессимптомная эволюция изменений кроет в себе опасность недооценки их вредного влияния на прогнозирование при сахарном диабете.
К основным длительным осложнениям сахарного диабета относятся:
- изменения в сосудах — диабетическая ангиопатия; изменения касаются как больших сосудов — макроангиопатия, так и малых сосудов и
капилляров — микроангиопатия - изменения в периферических нервах — невропатия
- изменения вне системы кровообращения и нервной системы: желудочно-кишечный тракт, кожа, опорно-двигательная система, хрусталик.
Микроангиопатия
– болезнь малых сосудов — это присущие для сахарного диабета изменения в капиллярах, возникающие во всех органах, в которых сосуды имеют базальную мембрану. Например, изменения капилляров в глазах и почках приводят к настолько значительным повреждениям этих органов, что проявляются в виде характерных клинических синдромов. Эти синдромы являются причиной инвалидности, и даже преждевременной смерти.
Лечение
Лечение нужно начинать с получения самых лучших клинических и биохимических показателей, которые только возможны. Важно, чтобы изменения наступали относительно медленно. Слишком резкие попытки выравнивания течения сахарного диабета могут привести к ускоренным изменениям. При симптоматическом лечении используются препараты, уплотняющие сосуды.
Профилактика
Профилактика сводится к оптимальному лечению сахарного диабета от самого начала возникновения болезни, с использованием современных моделей лечения. Рекомендуется проведение ранней профилактики в виде регулярного анализа глазного дна, а также почечной деятельности.
Maкроангиопатия
– болезнь больших сосудов, анатомической основой которой является атеросклероз, в меньшей степени — затвердение артерий. Изменения в артериях происходят при сахарном диабете очень часто, возникают рано и все больше усиливаются, что впоследствии приводит к инвалидности или преждевременной смерти. При этом они очень распространены среди больных диабетом 2-го типа, особенно у пожилых людей.
Характерными для людей с сахарным диабетом в период болезней больших сосудов являются:
Ишемическая болезнь сердца — она возникает чаще всего, и является основной причиной смертности больных сахарным диабетом. Ее характерная черта — бессимптомные и безболезненные инфаркты миокарда. Приблизительно у 8 % больных сахарным диабетом, как женщин, так и мужчин, при ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о приобретенном некрозе сердца. В основном это касается больных с длительным сахарным диабетом, у которых ишемическая болезнь сердца сосуществует с другими поздними осложнениями сахарного диабета, особенно с нефропатией.
Ишемическая болезнь мозга — сочетание нехарактерного для сахарного диабета неврологического синдрома, являющегося клиническим признаком расстройства кровоснабжения мозга, вызванного артеросклерозом и закупоркой мелких артерий. Среди пациентов, болеющих сахарным диабетом редко случаются кровоизлияния в мозг. В большей степени это эмболически – тромбозные изменения, результатом которых является инфаркт и смягчение. У около половины больных сахарным диабетом с инсультом одновременно выступают изменения типа капилляропатии, ретинопатии и нефропатии.
Ишемическая болезнь ног — соответствует артериосклерозу. Название “ишемическая болезнь ног” ввели члены Комитета Экспертов по сахарному диабету ВОЗ, чтобы обратить внимание, на то, что:
- изменения в кровеносных сосудах, среди больных сахарным диабетом, дифференцированы и, кроме артериосклероза больших артерий, включают в себе затверделость мелких артерий и болезни капилляров, поэтому доходят до конца конечности,
- в случаях сахарного диабета изменения сосредоточены в нижних конечностях, в которых они ярче выражены, чем в других фрагментах кровеносных сосудов.
Закрытие просвета большей артерии или мелких артерий посредством внезапного , или чаще всего, медленно появляющегося тромба приводит к некрозу самых отдалённых фрагментов стопы, т. е. к гангрене. Гангрену, из – за её патогенеза, стоит рассматривать в качестве отдельной клинической болезни, которая может привести к тяжёлой инвалидности.
Артериальная гипертензия выступает в два раза чаще среди больных сахарным диабетом, чем у остальных людей.
Диабетическая невропатия
это различного вида периферийные повреждения нервной системы, а ее клинические проявления следующие:
Периферийная имметричная сенсомоторная невропатия характеризующаяся ранним повреждением чувствительных нервов, в меньше степени — двигательных нервов, при этом местом для этих изменений являются нижние, значительно реже — верхние конечности.
Клиническая картина
На начальном этапе: покалывание, жжение, реже резкие и жгучие боли стоп. Недомогания возникают во время отдыха, нарастают ночью под воздействием тепла. Иногда могут появляться тепловые парестезии и чувство холода, несмотря на то, что стопы теплые. Часто возникает также синдром «неспокойных ног», вынуждающий постоянно ими двигать, менять положение, передвигаться.
Невропатия средней тяжести, при которой недомогания усиливаются. Особенно невыносимым становится жжение стоп. Одновременно возникают области сниженной поверхностной чувствительности, находящиеся в основном в дистальных участках конечностей, которые дают эффект «рукавиц» или «носков».
Тяжелая невропатия, ведущая к нарушению всех форм поверхностной чувствительности и вибрации. Нарушения чувствительности сопровождаются отказом физиологических рефлексов. Появляются области гипоэстезии, способствующей безболезненным травмам. На более позднем этапе возникают парезы и атрофии мышц, чаще всего касающиеся выпрямителей стоп, малых мышц стоп, а в верхней конечности мышц иннервируемых локтевым нервом. Мышечные изменения сопровождаются нейротрофическими костно-суставными изменениями.
Фокальная невропатия (мононевропатия) — это осложнение, заключающееся в повреждении отдельного чувствительного или двигательного нерва или нескольких нервов одновременно, но в этом случае эти изменения не являются симметричными и касаются нервов, находящихся в различных частях тела. Полагают, что прямой причиной является резкая ишемия, спровоцированная закупоркой питательного сосуда. Основные симптомы мононевропатии — это очень сильные боли с отдачей, характерной для занятого нерва и пареза. Чаще всего изменениям подвержены бедренный, седалищный, малоберцовый, срединный и локтевой нервы. Несмотря на драматическое течение, через несколько недель или месяцев наступает
полное выздоровление.
Невропатия вегетативной нервной системы (вегетативная невропатия) характеризуется изменениями как периферийных афферентных нервов, так и центробежной симпатической и парасимпатической системы.
Клиническая картина включает в себя различные группы симптомов, отражающие дисфункцию отдельных органов и систем.
Синдром диабетической стопы — это собирательное определение изменений, которые происходят на стопах у лиц, которые длительное время страдают сахарным диабетом. Их основной причиной является свойственное сахарному диабету повреждение нервов стоп — диабетическая невропатия. К этому добавляются изменения в суставах, связках и костях стопы, а также сосудистые изменения, в результате чего стопа подвергается сокращению, расширению, углубляется ее продольный свод. На подошве образуются вдавленные места, кожа реагирует на них образованием мозолей и трещин, которые являются точкой выхода для инфекций и язв стопы.
Патологические изменения и клинические симптомы, касающиеся нижних конечностей и стоп
- Изменения в васкуляризации: атеросклероз, затвердение артерий, микроангиопатия тканей стопы, ишемия мягких тканей и костей стопы, с
образованием очагов омертвения, инфекционного или неинфекционного. - Изменения, касающиеся иннервации стопы: потеря или нарушение чувствительной иннервации (уменьшение или потеря чувства боли, температуры, осязания, вибрации); опорно-двигательного аппарата (расстройство напряжения мышц стопы и опорно-двигательного аппарата, атрофия мышц); автономного (расстройство регуляции протока крови через стопу); нарушения трофики суставов (возникновение деформаций, нарушение потоотделения).
- Изменения на коже: бледная или белесая кожа, дряблая, сухая, потрескавшаяся, атрофия волосяного покрова, нарушение роста ногтей, мозоли, очаги омертвения и язв.
- Изменения в мышцах: потеря силы, изменение напряжения, атрофия, контрактуры.
- Изменения в костях: атрофия костей, очаги асептического или инфекционного некроза, деформации.
Лечение зависит от степени поражения стопы. Вместе с диагностированием сахарного диабета начинается консервативное лечение. Необходимо стремиться восстановить правильный обмен веществ, избегать, а лучше полностью прекратить, курить табак и употреблять алкоголь. Следует ввести интенсивную программу общих физических упражнений, а также упражнений для стоп, и постоянно ухаживать за ними.
Причины возникновения
Пролежни – это повреждение кожи и глубоколежащих тканей в результате длительного или повторяющегося давления, которое приводит к ишемии тканей и возникновению некроза. Риск образования пролежня зависит от времени воздействия и силы давления – чем длительнее время давления или чем больше его сила, тем больше вероятность возникновения пролежня.
У здоровых людей длительное давление вызывает боль, которая заставляуе их менять положение тела.
У пациентов без сознания и обездвиженных лиц нет возможности непроизвольного уменьшения нагрузки на области тела, находящиеся под давлением и улучшения их кровоснабжения, поэтому они принадлежат к группе лиц с повышенным риском образования пролежней.
Патомеханизм возникновения пролежней:
- давление на мягкие ткани, вызванное с одной стороны костью, а с другой – постелью;
- трение поверхности тела о постельное белье, например при использовании неправильной техники перемены позиции больного;
- боковые растягивающие силы, которые действуют непосредственно на тело больного.
Группы риска
Риск возникновения пролежней особенно высок у пациентов без сознания и обездвиженных лиц, т. е. у лиц с ограниченной физической активностью, которые большую часть времени проводят в кровати или в инвалидном кресле.
Факторами, повышающими риск возникновения пролежней являются:
- возраст;
- масса тела;
- питание;
- недержание мочи и кала;
- состояние сознания;
- диабет;
- травмы и заболевания спинного и головного мозга;
- гормональная терапия.
Симптомы
Пролежни, в зависимости от степени развития болезни, делятся на 5 степеней:
- I СТЕПЕНЬ – кожные покровы не нарушены. Устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, микроциркуляция еще не нарушена.
- II СТЕПЕНЬ – поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную жировую клетчатку. Стойкая гиперемия кожи, микроциркуляция нарушена, визуально определяется воспаление и отек тканей.
III СТЕПЕНЬ – разрушение кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Формирование пузырей, края раны четкие, выражены отек и покраснение.
IV СТЕПЕНЬ – поражение всех мягких тканей. Может отсутствовать некроз и инфицирование, чистая, покрытая грануляциями рана. В некоторых случаях присутствует некроз подкожной жировой клетчатки и близлежащих тканей. Дно раны может быть покрыто некротическими массами.
V СТЕПЕНЬ – наличие некроза, наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости) – неприятный запах и большое количество экссудата гнойного характера, в ране находятся ткани в процессе разложения и некроза.
Расположение
Пролежни образуются в местах наибольшего давления при соприкосновении кожи с постелью. Чаще всего это область крестца, копчика, ягодиц, пятки или бедра.
На рисунках показаны места, где чаще всего образуются пролежни при разных позициях больного в кровати.
К кому обратиться за помощью
Лечение пролежней следует проводить под контролем врача или медицинской сестры.
Иногда раны требуют хирургического лечения. В этом случае терапевт дает направление к хирургу.
Лечение пролежней это трудный и длительный процесс, чтобы он был менее дорогостоящим и эффективным необходимо тесное сотрудничество врача и пациента в сочетании с интенсивной, профессиональной терапией.
Как лечить
Лечение производится под контролем врача или медицинской сестры.
Лечение местное, то есть при помощи повязок. Также возможно назначение врачом медикаментозной терапии и, при необходимости хирургическое лечение.
Важным элементом лечения является соответствующий уход за пациентом:
- смена позиции – пациент не должен лежать на пролежнях
- использование противопролежневых матрасов
- подпорка тканей, находящихся под угрозой образования пролежней, специальными устройствами
- правильное питание и увлажнение больного
- контроль над сопутствующими заболеваниями
Наиболее эффективной формой лечения пролежней является использование так называемых специальных повязок, которые создают условия заживления раны во влажной среде.
Выбор соответствующей эффективной повязки должен быть основан на правильной идентификации процессов, происходящих в ране. Чтобы его облегчить можно пользоваться цветной матрицей классификации ран, основанной на наблюдении за явлениями, происходящими на очередных этапах заживления.
Матрица цветной классификации ран:
Черные раны
Раны с черным некрозом требуют:
- обеспечения влажной среды;
- удаления некротической ткани для инициации процесса заживления раны.
Процесс заживления не начнется под толстым слоем некроза, поэтому необходимо удалить некротическую ткань. Предлагается два варианта удаления некротической ткани:
- хирургическое очищение раны – механическое удаление некротической ткани, для получения доступа к здоровым тканям
- использование интерактивных повязок – использование интерактивных повязок – нанесение на рану специальной повязки, которая стимулирует процесс аутолиза, то есть натурального очищения раны. В этому случае рана очищается посредством ферментов, образованных клетками поврежденных тканей. Самые эффективные повязки в этой группе это гидрогелевые повязки, например Medisorb G.
Рекомендованные повязки для черных ран:
- Medisorb G – гидрогелевая повязка
Желтые раны
Желтые раны с расплывчатой зоной некроза требуют:
- сохранения влажной среды;
- поглощения излишков экссудата вместе с остатками некротических масс.
Раны с расплывчатой зоной некроза характеризуются повышенным количеством отделяемого. Находящаяся на дне раны некротическая ткань находится в жидком состоянии. Такие раны представляют собой идеальную среду для размножения микроорганизмов, поэтому очень часто они инфицированы. Цель наложения повязки в этом случае: впитать как можно больше экссудата и некротической ткани, увлажнить сухой некроз, препятствовать высушиванию раны, защитить от вторичного повреждения.
Рекомендованные повязки для желтых ран (в зависимости от количества экссудата и глубины раны):
- Medisorb A – повязка из кальция-альгината – для поверхностных или глубоких ран со средним или обильным экссудатом
- Medisorb P – впитывающая повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
- Medisorb H – гидроколлоидная повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
Красные раны
С заметной зоной формирования грануляций требуют:
- сохранения влажной среды;
- защиты от вторичного инфицирования;
- контроль уровня выделения экссудата.
Помимо удержания влажной среды, такие раны требуют также защиты от возможного механического повреждения. Это особенно важно, потому что грануляция снабжена кровеносными сосудами и может быть легко подвержена повреждениям, которые замедляют процесс заживления и могут быть причиной инфекции. Следующий важный фактор это удержание необходимой температуры (приближенной к температуре тела), благодаря чему новые клетки могут развиваться достаточно быстро.
Рекомендованные повязки для красных ран (в зависимости от глубины раны и количества экссудата):
- Medisorb A – повязка из кальция-альгината – для поверхностных или глубоких ран со средним или обильным экссудатом
- Medisorb P – впитывающая повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
- Medisorb H – гидроколлоидная повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
Розовые раны
Розовые раны фазы эпителизации требуют:
- удержания влажной среды
- защиты нежных тканей
Когда рана начинает покрываться эпителием, она требует защиты от высушивания, потертостей и других факторов, которые могут привести к повреждению новообразованных тканей.
Рекомендованные повязки для розовых ран (в зависимости от количества экссудата):
- Medisorb H – гидроколлоидная повязка – для поверхностных ран со средним или обильным экссудатом
- Medisorb F – пленочная повязка – при малом количестве экссудат
Анализ этапов заживления ран показывает, что раны, находящиеся на разных стадиях заживления, требуют различных условий, чтобы процесс лечения проходил успешно. Следует помнить, что кроме разных этапов заживления, требуется обратить внимание на глубину раны, наличие некротической ткани и количество отделяемого. Именно поэтому каждая рана требует индивидуально подобранной повязки, а иногда и нескольких повязок, которые будут сменяться в процессе лечения.
Ниже представлена таблица с факторами, которые могут замедлить заживление раны.
Таблица
Факторы, замедляющие заживление раны
| Замедляющий фактор | Причины | Оптимальные условия | Что происходит в оптимальных условиях |
| сухая среда | замедляет скорость процессов восстановления тканей раны | влажная среда | соответствующее количество отделяемого в ране: активизирует процесс натурального очищения раны, ускоряет процесс грануляции, гарантирует быстрый и правильный процесс эпидермизации |
| некротическая ткань | заживление раны возможно только после удаления некротической ткани, некроз может являться причиной для развития инфекции | очищение раны хирургическое/ аутолитическое | рана очищена, начинается процесс грануляции |
| инфекция | все защитные механизмы борются с инфекцией, процесс заживления замедляется | уничтожить инфекцию | рана очищена, начинается процесс заживления раны |
Профилактика
Основные правила профилактики:
- систематическая смена позиции тела каждые 2 часа и уменьшение давления на места, подверженные риску образования пролежней – использование противопролежневых матрасов;
- правильное питание;
- защита кожи при помощи соответствуюших «дышащих» средств – подгузников для взрослых, специализированных повязок– полиуретановых пленочных повязок, а также использование соответствующих средств по уходу за кожей
- контроль течения болезни и ее симптомами
Рогалевска Анна, Юдицка Патриция
АО Торуньский Завод Перевязочных Материалов
Эволюция тенденций в перевязке ран
От листьев и трав, при помощи марли и бинта до профессиональных повязок – эволюция перевязки ран достигает более десятка тысяч лет. Торуньский Завод Перевязочных Материалов уже более 60 лет при помощи своих изделий определяет самый лучший на наше время метод перевязки ран. На протяжении лет изменялся производственный процесс, вид повязок, не изменилось только одно – приоритетом является высокое качество изготавливаемых изделий, которые соответствуют самым высоким стандартом безопасности. Медицинские изделия под маркой Matopat являются символом высокого качества, новаторства и изделий, которые соответствуют критериям биосовместимости.
Выбор соответствующей повязки – на что пациент должен обратить внимание?
Прежде всего на вид раны, который и определяет способ ее лечения. Одни перевязочные материалы будут использованы для перевязки хирургических ран (точных, чистых, выполненных в запланированном месте квалифицированным медицинским персоналом), а другие для перевязки свежих посттравматических ран, третий вид повязки – для перевязки труднозаживающих ран со значительной убылью тканей. После определения вида раны, следует подобрать соответствующую, профессиональную повязку, которая не только сократит риск инфицирования к минимуму, оптимизирует время и эффективность лечения, а также повысит качество жизни пациента. С более ощутимым переходом тенденций с больничного рынка на рынок аптечный, специализированные повязки, которые до сих пор предлагались только для профессионального использования, могут быть использованы также в домашних условиях.
Свойства профессиональных повязок
Небольшие порезы и потертости можно перевязать чистым, удобным пластырем, образуется струп и рана заживет сама. В случае более серьезных ран, например послеоперационных, рекомендуется использовать профессиональные повязки, такие, которые используются в больничных учреждениях. Профессиональные послеоперационные повязки это стерильные, впитывающие, эластичные, ”островные” повязки, что означает, что слой клея герметическим образом крепит повязку с каждой стороны, препятствуя проникновению загрязнений в рану. В то же время, впитывающая подушечка не должна прилипать к поверхности раны и хирургических швов. Более того, профессиональные повязки характеризуются воздухопроницаемостью, благодаря чему позволяют коже «дышать».
Примерами профессиональных повязок, предназначенных для лечения послеоперационных ран являются Fixopore S и Fixopore F. Первая повязка изготовлена из эластичного нетканого материала, благодаря которому повязка легко наносится на труднодоступные части тела пациента и не ограничивает его движений. Повязка из нетканого материала это основная повязка, служащая для перевязки послеоперационных ран в больницах. Специальный гладкий слой впитывающей подушечки не приклеивается к поверхности раны и швам, позволяя безопасно и безболезненно снять повязку, без риска ее повреждения. Использованный клей является гипоаллергенным. Другая упомянутая повязка Fixopore F изготовлена из ультра тонкой полиуретановой пленки, которая обеспечивает сто процентную водонепроницаемость. Эта особенность дает пациентом свободу в выполнении ежедневных обязанностей, без необходимости частой смены повязки и риска инфицирования раны.
Преимущества современных повязок могут быть полностью использованы только если они применяются в соответствии с инструкцией по применению.
Образование пациента
Ролью фармацевта является не только помощь в выборе соответствующей повязки, а также помощь в осознании роли умелого ухода за раной. Очищение раны и соответствующая смена повязки является ключевым после выбора повязки параметром быстрого заживления раны без последствий. Общее правило специализированных повязок гласит, что повязку следует менять так редко, как это только возможно, придерживаясь рекомендуемого времени использования, а также так часто, как это необходимо, принимая во внимание внешний вид раны и повязки.
Более подробную информацию касательно профессиональных повязок, предназначенных для лечения различного вида ран можно найти на: matopat.ru
Ежегодно более 1% населения получает ожоги разного типа. Так, в Польше, количество людей, получающих ожоговые травмы, ежегодно составляет почти 400 000 человек. Около 50-80% это дети в возрасте от 2 до 4 лет.
По глубине поражения более распространенная классификация ожогов:
- ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ – поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Появляется покраснение кожи и боль. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается.
- ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ А – повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Раны ярко-красного цвета, очень болезненные, формируются пузыри. Последствиями от ожоговых травм второй степени А могут быть изменение цвета кожи, а иногда и рубцы.
- ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ Б – поражаются все слои эпидермиса и дерма. Ожоговые травмы этой степени характеризуются некрозом эпидермиально-кожных тканей. Раны очень болезненные, без пузырей, бледные или розовые, серые, кирпичного цвета, могут быть и черные. Более того, могут оставаться гипертрофические рубцы.
- ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ – тотальная гибель кожи. Раны обычно имеют коричневый, бледно-желтый или красный цвет.
- ЧЕТВЕРТАЯ СТЕПЕНЬ – гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.
При ожогах третьей или четвертой степени происходит полное или частичное уничтожение слоя кожи, ответственного за самостоятельное восстановление.
Осложнения послеожоговых ран
Часто осложнениями послеожоговых ран являются гипертрофические рубцы. Гипертрофирофические рубцы возникают вследствие усиленной перфузии, ускоренного развития фибропластов, увеличенного отложения коллагена и наличия отека. Во всех этих случаях, когда ярко-красный цвет рубца не проходит в течение двух месяцев, а рубец становится более твердым, следует ожидать образования келоидного рубца. Рубцы имеют гранулированную структуру, образованную вследствие усиленного метаболизма. Его увеличение обусловлено микрофагами и фибропластами, вызывающими рост коллагеновых волокон. Эти осложнения обременительны, так как ограничивают свободу органов движения. И одновременно безобразят больного.
В профилактике используется правильное положение тела, обездвиживание сустава при помощи шин и ортопедических приборов. Выявлено, что использование непрерывной компрессии, превышающей давление крови в капиллярах, то есть около 25-30 мм рт ст., положительно влияет на формирование рубца и в большей степени предотвращает его развитие. Длительная компрессия приводит к тому, что ткани недополучают кислород, уменьшается метаболизм и количество фибропластов. Активизация энзима, раскладывающего коллаген (коллагеноза), вызывает значительное уменьшение рубца. Метод лечения послеожоговых ран компрессиотерапией существует уже много лет, в частности используется и в Польше. Компрессиотерапия считается наиболее эффективной, хоть существуют и другие методы терапии, такие как лазеротерапия, криотерапия и другие.
Помимо отрицательного влияния на здоровье пациента, наличие рубцов часто отрицательно влияет на психическое состояние, которое в некоторых случаях доводит до того, что пациент замыкается в себе. В современных техниках и медицинских процедурах указывается не только необходимость эффективного лечения послеожоговых ран, а также вариант лечения, который минимизирует возможность появления рубцов. Важным элементом современных техник лечения является использование компрессиотерапии в сочетании с действием повязки из силикона для реабилитации рубцов и келоидов Codosil™ ADHESIVE.
Mеханизм образования послеожоговых рубцов
Существует вероятность, что каждая рана самостоятельно залечится. Поверхностные раны, с не задетым сосочковым слоем, затягиваются без образования шрамов. Начало процесса затягивания раны характеризуется очищением раны, поэтому в этом месте появляется огромное количество макрофагов и гистоцитов. Происходит формирование капилляров, что благоприятствует появлению новых мультипотенциальных клеток – лимфоцитов, которые имеют способность преобразовываться в фибропласты. Фибропласт – это клетка, которая участвует в синтезе макромолекул, образовывающих соединительную ткань. Она синтезирует тропоколлаген, который, подвергаясь полимеризации, образовывает коллагеновое волокно. По мере образования этих волокон, наступает инфолюция капилляров, фибропласты теряют активность и начинается процесс реэпителизации.
При ожоговых травмах с повреждением эпидермиса, сосочкового или сетчатого слоев начинается сильное разращение капилляров. Разращение капилляров и образование анастомоз провоцирует застой крови в месте заживания раны и доступ до него питательных веществ; появляется большое количество фибропластов, особенно активных в процессе образования большого количества коллагеновых волокон.
Процесс заживания происходит с помощью фибропластов, в числе которых доходит до временного дифференцирования миофибропластов, ответственных за судороги, в то время как мастоциты занимаются рубцеванием раны. Биохимические процессы рубцевания показывают, что наступает количественный рост синтеза коллагена в сравнении с нормальным процессом заживления, также появляются качественные нарушения, основанные на увеличении количества мукополисахаридов и уменьшении количества липидов (в основном линолиновой кислоты) в рубце. Вероятно причина кроется в уменьшающемся количестве колагенозы, полученной в результате увеличения А-1 антитриспина и 2-глобулина. Эти явления встречаются вместе с токсическим действием в поврежденных клетках. Это действие имеет место с первых минут получения ожога и продолжаются до 10 дня процесса заживления, когда замечается уменьшение этих признаков и постепенное выздоровление, или объективный постепенный рост происходит до 14 дня и более 21 дня в случае осложнений.
Также изучено воздействие желез надпочечников на фибропласты и их влияние на процесс образования рубцов. Это становится основой в исследованиях возможной взаимосвязи между образованием послеожоговых последствий и появлением эндокринных изменений у детей. Конечно, такая зависимость имеет место во время ожогового потрясения, но дальнейшее развитие не изучено. Местные осложнения в виде рубцов после ожоговых ран могут носить эстетический или функциональный характер, или оба одновременно. С гистопатологической точки зрения имеет место отрицательное изменение рубцов на гипертролофичный, контрактуральный или келоидальный. Согласно всеобщему мнению, так происходит в 50% случаях ожогов, но до сих пор не удалось точно установить факторы, которые имеют влияние на появление этих изменений, и изучить их значение для ранней оценки возможности их появления. Особенно это касается келоидов, вероятность их появления доходит до 80% в местах подверженных напряжению и растягиванию.
Прессотерапия – эффективный метод реабилитации послеожоговых рубцов
Прессотерапия эластичными бинтами как предупредительно-терапевтическая техника начала развиваться в семидесятых годах XX века и оказалась очень эффективной в лечении последствий ожогов. Метод основывается на использовании гиперкомпрессии (или крайней компрессии), обеспечивая непрерывное давление на рубец. Давление на поверхность рубца имеет ишемический эффект, сокращаются сосуды, а это провоцирует сокращение капилляров. С одной стороны, при меньшем количестве кровеносных сосудов до рубца поступает меньше крови, а с другой – в зависимости от диаметра капилляра – скорость крови будет больше и не образуется застоя крови, что повлияет на уменьшение количества образованных коллагеновых волокон и предотвратит контрактуру в области раны.
Правильно проведенная прессотерапия эластичными бинтами основывается на использовании сильного нажима на рану после того, как слой эпидермиса уже восстановлен. Применяются для этой цели разного рода бинты из натурального латекса. Такие бинты производятся из нитей латекса, покрытых синтетическим волокном.
Благодаря их использованию на рубце, постоянный нажим может изменить и улучшить структуру элементов тканей. Изменение структуры тканей приводит к качественному улучшению, ослаблению и уменьшению размеров рубца, а одновременно, благодаря ишемии, уменьшается интенсивность характерного красного цвета рубца.
Общие правила использования компрессионного метода:
- использование компрессии как можно скорее (от момента повторного покрытия раны эпителием, в течении последующих 2-3 лет – это время считается временем дозревания рубца), в среднем в течении 1 или 1,5 года;
- постоянное, непрерывное, длительное время использования нажима на зарубцованные места посредством индивидуально подобранной одежды, способной вызывать давление 20-25 мм ртутного столба.
Для того, чтобы получить оптимальные результаты, необходимы наблюдение и клинический контроль процесса компрессионного лечения, а также периодическая замена стягивающей одежды, исходящая из утраты эластичности использованного трикотажа и возможного изменения массы/размеров тела пациента.
Время лечения нажимом очень гибкое – до 2 лет. В случае возникновения местных осложнений, таких как раздражения, опрелости, трещины на кожи, или в случае, если пациент психически не может продолжать лечение, следует временно остановить прессотерапию и постараться не допустить повторных осложнений. [1]
Степень компрессии в прессотерапии
Стягивающие изделия характеризуются точно определенным давлением на тело пациента. Давление измеряется в миллиметрах ртутного столба. Условием эффективности таких изделий является размер, который должен быть индивидуально подобран.
На эффективность терапии также влияет подбор правильного класса натяжения (уровня компрессии), значение которого зависит от вида болезни и степени развития. Подбор правильного класса натяжения стягивающего изделия важен, так как недостаточно сильное натяжение на конечность не принесет желаемого эффекта, в то время как слишком сильное натяжение может спровоцировать риск возникновения многих неожиданных последствий. Последствия, начиная с легких – опрелости, потертости или мацерации кожи, до более сильных, таких как появление серьёзных пузырей на поверхности кожи или образование пролежней. Те или другие негативные последствия, являющиеся результатом плохо подобранного уровня компрессии, провоцируют, чаще всего, необходимость прервать терапию.
Повсеместно использованная классификация натяжения – это шкала компрессии, используемая в Германии, Швейцарии и Италии.
Во всех классификациях I класс означает самое слабое, а IV – самое сильное натяжение.
Предоставленные показатели относятся к компрессии на высоте лодыжки.
Очень важно, чтобы по целой длине стягивающего изделия сохранялось равномерное натяжение на конечность. В этом случае, чаще всего, используется принципа, основой которого является: 100% нажима определенного данным классом (от I до IV) на высоте лодыжки (наиболее отдаленной части изделия) до 40% нажима на самой близкой части.
Производители используют разнящиеся классификации уровня компрессии, в то время как классификация нажима, определенная Европейской Комиссией Стандартизации, определяет следующие классы:
- I класс – легкий нажим (18 – 21 мм ртутного столба),
- II класс – средний нажим (23 – 32 мм ртутного столба),
- III класс – мощный нажим (34 – 46 мм ртутного столба),
- IV класс – очень мощный нажим (мин. 49 мм ртутного столба).
Эффективная терапия с использованием стягивающих изделий Codopress®
На успех прессотерапии большое влияние оказывает правильно подобранная стягивающая одежда. Стягивающие изделия Codopress® производятся в Лодзи, фирмой Tricomed и используются в терапии послеожоговых рубцов и профилактике реабилитации ожогов. До настоящего момента произведено более 20 тысяч Codopress®, последовательно расширяется ассортимент, а также совершенствуется их структура. Они производятся из высокоэластичного, дышащего трикотажа медицинского качества, состоящего из полиуретановой и полиамидной пряжи, что позволяет добиться необходимых параметров, одновременно обеспечивая комфорт в использовании. Технология производства позволяет добиться рекомендованной доктором степени компрессии. Чаще всего используется натяжение I класса (18 – 21 мм ртутного столба). Следует отметить, что техника производства стягивающих изделий Codopress® препятствует появлению швов изделия на рубце. Это препятствует возникновению ненужного изменения качества терапевтического нажима.
ПРОЦЕСС ПОДГОТОВКИ СТЯГИВАЮЩЕГО ИЗДЕЛИЯ ЯВЛЯЕТСЯ МНОГОЭТАПНЫМ:
- Следует получить направление от врача.
- Следует встретиться с человеком, который снимет мерки с конечности или иной части тела пациента.
- После того, как изделие будет сшито, следует примерить его, благодаря этому проверяется качество производства.
- Пациента научат как следует использовать и ухаживать за изделием.
Всю стягивающую одежду необходимо носить непрерывно, от 6 до 24 месяцев после того как рана зажила и до признаков выздоровления (сплющивание, побледнение, смягчение рубца). Во время полной терапии требуется неоднократная замена изделий, связанная с их износом или изменением массы тела пациентов (особенно детей). Следует помнить, что изделие можно использовать только на полностью вылеченных послеожоговых ранах, как это показано на фотографиях.
Индивидуально подготовленные изделия Codopress®:
- вызывают необходимый нажим на рубец
- могут быть использованы в соединении с другими видами терапии
- не вызывают аллергических реакций и раздражения кожи
- уменьшают чувство зуда
- препятствуют возникновению контрактуры в области суставов
Клинические исследования
В специализированных центрах по лечению послеожоговых травм в Польше – в Семяновицах и Поланицы Здрою – проведены клинические исследования на большой группе пациентов. Были исследованы результаты, связанные с использованием стягивающей одежды Codopress® в терапии рубцов, образованных вследствие послеожоговых ран.
Клиниками, которые оценивали эффективность реабилитации рубцов стягивающими изделиями Codopress®, были Городская Больница №2 – Ожоговое Отделение в Семяновицах-Слёнских под председательством доктора медицинских наук С. Сакель – и Воеводская Больница Пластической Хирургии в Поланицы Здрою под председательством доктора медицинских наук К. Кобус. Специализированные исследования по вопросу раздражающего действия трикотажа, используемого в производстве Codopress®, были проведены в Институте Медицинских Препаратов в Варшаве под руководством доктора фармацевтических наук В. Залевскего.
Методы и материалы
В течение двух лет были проведены тестирования стягивающих изделий, производимых под маркой Tricomed S.A. у 40 пациентов в возрасте от 2 до 59 лет, с поверхностью ожогов в среднем около 26%, в том числе с глубокими ожогами кожи примерно 9%.
Пациентов поделили на 2 группы:
- в первой группе (20 больных) стягивающие изделия начали применять непосредственно после залечивания раны.
- во второй группе (20 больных) стягивающие изделия Codopress® начали применять спустя 3 месяца после залечивания раны.
Тестировались следующие области: лицо, шея, грудная клетка, нижние и верхние конечности. В первой группе обследовалось 24 области, а во второй – 30 областей.
Изделия были тестированы для изучения их пригодности в терапии гипертрофических и келоидных рубцов у пациентов в возрасте от 3 до 58 лет. Гипертрофические и келоидные рубцы были образованы в большинстве случаев от ожогов горячими жидкостями и огнем. Время полного вылечивания послеожоговой раны с момента использования стягивающих изделий носило от месяца до 4 лет. Массаж предшествовал началу терапии стягивающей одеждой. Особенно изучался вопрос пригодности компрессионных изделий на локтевых и коленных суставах, областях ягодиц и бедра, плечи, грудная клетка, нижние и верхние конечности.
Результаты исследований
В результате проведенных исследований было выявлено, что гипертрофические и келоидные рубцы после использования компрессионных изделий были подвергнуты глубокой реформации. Зуд, который был в 8 случаях, прошел в течении 3 недель. Цвет свежих рубцов менялся с красно-синего на телесный у 17 пациентов в течении 4 недель. Размер рубца в среднем уменьшался от 4 мм (измерялось от не измененной кожи) до 0-2 мм. Наилучшие результаты получены в случаях лечения относительно свежих 4-х недельных рубцов. В случаях реабилитации более старых послеожоговых рубцов требовалось более длительное время, чтобы увидеть результат.
Не выявлено признаков аллергии. Стирка в повсеместно доступных чистящих средствах и круглосуточное использование не приводили к утрате эластичных свойств стягивающих изделий. Наилучшие результаты от лечения получены в области бедра, голени и предплечьях. Пациенты охотно носили компрессионные изделия. Стягивающие изделия Codopress® без сомнения рекомендуются для быстрой реабилитации больных с послеожоговыми деформациями или для их подготовки к операционным процедурам.
Подведение итогов результатов исследований
Во время использования стягивающих изделий Codopress® в течении нескольких месяцев выявлено, что:
- рубцы подвергались постепенному сплющиванию
- ярко красный цвет рубцов постепенно бледнел
- рубцы становились более эластичными
- не выявлено аллергических реакций на материал, из которого произведены Codopress®
- сравнивая рубцы, где не использовались стягивающие изделия, с теми, к которым применялись изделия Codopress® , у тех же самых больных видны твердые рубцы в местах, где не было нажима на ткани
- использование стягивающих изделий непосредственно после заживления послеожоговой раны дало лучший результат в сравнении со второй группой, где стягивающие изделия Codopress® использовались на старых рубцах.[2]
Выводы
- Изделия Codopress® являются пригодными в профилактике и лечении гипертрофических, послеожоговых рубцов.
- Стягивающие изделия должны быть произведены по индивидуальному заказу, чтобы обеспечить эффективную терапию.
- Использование для реабилитации рубцов сшитых индивидуально стягивающих изделий гарантирует большую эффективность, если начать их применение максимально быстро после заживления послеожоговой раны
- Непрерывное использование изделий (23 часа в сутки) в течении 1 – 2 лет, смененных только в случае износа или изменения фигуры ребёнка
- эффективно препятствуют образованию гипертрофических рубцов;
- приводит к уменьшению и в большинстве случаев к исчезновению рубцов;
- улучшает конечный эстетический результат.
- Лечение прессотерапией позволяет также проводить реабилитацию двигательного аппарата, и не ограничивает жизненной активности пациента после ожога.
- Трикотаж, используемый в производстве стягивающих изделий Codopress®, не вызывает аллергические реакции.
Смешанная терапия Соdopress® + повязка Codosil™ ADHESIVE
В последние 10 лет большую популярность приобрело применение силиконовых повязок для терапии послеожоговых рубцов вместе со стягивающими изделиями. Их использование влияет на уменьшение активности расширения малых кровеносных сосудов в рубце, уменьшает коллаген, а в результате увеличивается эластичность и сплющивается рубец.
Многие специалисты предлагают смешанное лечение, объединяя несколько методов индивидуально подобранных для пациента. Одним из них является объединение прессотерапии с использованием повязок для лечения рубцов. Повязкой, которую можно эффективно использовать в смешанной терапии реабилитации послеожоговых рубцов, является Codosil™ ADHESIVE.
Codosil™ ADHESIVE – это мягкое слоистое изделие, служащее для реабилитации гипертрофических рубцов и келоидов. В непосредственном контакте с поверхностью рубца находится клейкий слой силикона. Наружная поверхность повязки защищена нескользящим защитным слоем.
Гелевое изделие Codosil™ ADHESIVE можно охарактеризовать следующим образом:
- уменьшает ощущение зуда и боли
- не имеет раздражающего и аллергического действия
- клейкий слой можно приклеивать к поверхности кожи многократно
- легко гнется
- является изделием, предназначенным для многоразового использования
- удобен в использовании и уходе
Силиконовые повязки используются как профилактическая мера в моменте заживления рубца (рубцевания) раны (8-10 сутки) или как профилактическая мера при симптомах появления гипертрофического рубца. Если начать использовать повязку как можно раньше, увеличивается шанс на правильное заживление рубца.
Силиконовую повязку следует использовать на коже с целостным кожным покровом (зажившие раны). Рекомендуется, чтобы величина изделия была на 1 см больше, чем размер рубца. В профилактических целях повязку следует использовать 12 часов в сутки.
У пациентов, регулярно использующих силиконовые повязки Codosil™ ADHESIVE, заметны выраженные признаки заживания: сплющивание, побледнение и смягчение рубца. Более того, уменьшался риск возникновения контрактуры.
Изделие Codosil™ ADHESIVE следует использовать:
- для реабилитации гипертрофических рубцов и келоидов
- в профилактических целях у людей со склонностью к образованию гипертрофических рубцов и келоидов
- в косметологии для реабилитации рубцов после пластических операций
Литература:
[1] Доктор медицинских наук Бабиана Моссаковска, Прессотерапия и дети.
[2] Доктор А. Навкоски и другие, Клиническая Оценка – Разработка технологии и оценка медицинских статей для использования в пластической хирургии.
Больше информации:
Божена Крымска
специалист-медсестра в сфере эпидемиологии и кардиологии, медсестра в сфере эпидемиологии, Силезский центр заболеваний сердца г. Забже Польша
Качество медицинских услуг – это удовлетворение или превышение ожиданий пациента, соответствие стандартам и степень реализации поставленных целей. По мнению Х. Ленартович, медицинское обслуживание высокого качества – это обслуживание, отвечающее определенным критериям, демонстрирующее соответствие современным профессиональным знаниям, и которое в данных условиях обеспечивает получение желаемых результатов, связанных со здоровьем пациента. Качество оказываемых медицинских услуг очень существенно, поскольку касается абсолютной ценности жизни и здоровья лиц, которые ими пользуются.
Хоть качество в конечном итоге является удовлетворенностью от хорошо оказанной медицинской услуги, однако для каждой из сторон – исполнителя и получателя услуги – оно является чем-то разным.
- Для пациента качество медицинской услуги зависит от выздоровления или улучшения состояния здоровья после выхода из больницы.
- Для работника медицинского учреждения качество связано с соответствием этой услуги современному уровню профессиональных знаний и с достижением улучшения здоровья без побочных эффектов.
3. Для руководства медицинского учреждения качество – это услуга, предоставленная на высоком уровне при соответственно низких затратах на ее предоставление.
Каждая медицинская процедура состоит из нескольких этапов:
- подготовка комплекта принадлежностей;
- осуществление медицинских вмешательств;
- утилизация медицинских отходов;
- документация процедуры;
- подготовка оборудования, инструментов многоразового использования для последующего применения.
Каждый из этих этапов требует усилий, средств и времени. Выполнение процедуры в разных условиях, особенно в экстренных случаях и на интенсивных дежурствах, несет в себе большой риск совершения ошибки, что, несомненно, влияет на качество процедуры, и тем самым на итоговое качество всей медицинской услуги.
Все вышеперечисленные этапы помогут упростить и ускорить специальные готовые копмлекты Matoset, приспособленные к разным медицинским процедурам и вмешательствам. Подготовка «традиционного» комплекта включает в себя комплектацию соответствующего количества медицинских приборов и предметов, лекарств и перевязочных материалов для выполнения данной процедуры. А готовый комплект помогает сэкономить время подготовки, особенно если данная процедура выполняется в срочном порядке. Медсестре не нужно задумываться, сколько и чего приготовить и что именно потребуется. Продукт в виде комплекта принадлежностей дает гарантию комплектности материалов, необходимых для выполнения данной процедуры, с точки зрения их качества и количества.
Содержание готового комплекта принуждает к исполнению надлежащих действий, не позволяет пропустить какое-либо из них. Примером может служить оптимальное количество шести тупферов в комплекте для катетеризации мочевого пузыря, которое до конца использовано, заставляет обеспечить достаточное количество времени для этого этапа процедуры.
Наружная упаковка в виде твердого блистера, который часто бывает многокамерным, может послужить в качестве емкости для жидкостей или отходов, избавляя от необходимости использовать дополнительные предметы.
Готовые комплекты Matoset позволяют выполнять процедуры, открывая лишь одну стерильную упаковку, что значительно снижает количество отходов, например, наружной упаковки от стерильной марли, перчаток, шприцов и т. п. Комплекты подобраны оптимальным составом для конкретной процедуры, а это приводит к тому, что вмешательство любого типа осуществляется с использованием одного и того же количества инструментов и перевязочных материалов. На практике, когда мы самостоятельно днлаем комплекты, мы склонны открывать большее количество, например, перевязочных материалов (марли, ваты) про запас, на всякий случай, чтобы не оказалось мало.
Процедура, выполненная с помощью готового комплекта Matoset, легко стандартизируется, можно просто осуществлять мониторинг использования материалов и тем самым подсчитывать затраты.
Очень легко наводить порядок после выполненной процедуры. Все, что было использовано, представляет собой единый медицинский отход. В связи с тем, что все, что находится в комплекте, предназначено для одноразового использования, весь материал отправляется в отходы, без необходимости сортировки.
Благодаря прилагаемым к каждому комплекту самоклеющимся этикеткам крайне просто документировать выполненную процедуру.
Использование в комплекте одноразовых инструментов приводит к экономии, следующей из отсутствия необходимости их стерилизации. Процесс стерилизации требует дополнительных затрат: вода, электроэнергия, дезинфекционные препараты, стерилизационные упаковки, тесты процесса стерилизации, а также человеческие ресурсы.
Одним из самых больших достоинств готовых комплектов Matoset является предотвращение нежелательных последствий, например, инфицирования. Возвращаясь к качеству медицинских услуг, системная работа в вопросе предотвращения ошибок в медицинских процедурах является очень важным аспектом обеспечения высокого качества медицинских услуг. Снижение количества инфекций – это объективный показатель качества медицинских услуг, а каждое инфицирование, которое произошло и которого можно было избежать, является поражением медицинского подразделения, предоставляющего медицинские услуги. Готовые комплекты Matoset, рассчитанные на конкретную процедуру или вмешательство, являются гарантией стерильности всех элементов (инструментов и перевязочного материала), использованных для выполнения процедуры. Тем самым перекладывают ответственность за стерильность, и тем самым за качество медицинского изделия, на его производителя.
Несомненно, использование в медицинской практике готовых комплектов и процедурных комплектов улучшает работу, приносит удовлетворение медицинским работникам, снижает затраты, а также ведет к удовлетворению пациентов. А лучшее качество медицинского обслуживания приводит к увеличению конкурентоспособности медицинского учреждения на рынке.
Источники
- Ciuruś M., Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia, Warszawa 2009.
- Dykowska G., Opolski J., Jakość świadczeń zdrowotnych, pakiet samokształceniowy, Warszawa 2001.
- Heczko P.B, Wójkowska-Mach J. (red.), Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń, PZWL, Warszawa 2009.
- Hołub J., Strategia konkurencji jakości na rynku usług medycznych [W:] Nogalski B., Rybicki J. (red.), Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, Dom Organizatora, Toruń 2002.
- Lenartowicz H., Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie, CEM, Warszawa 1998.
- Maciąg A., Kruszewski K., Topczewska-Tylińska K., Michalak J., Rola procesów, standardów i procedur w kształtowaniu jakości świadczeń zdrowotnych, Alfa-medica Pres, Bielsko-Biała 2007.
- Piątek A., Doskonalenie jakości opieki pielęgniarskiej [W:] Ksykiewicz-Dorota A. (red.), Podstawy organizacji opieki pielęgniarskiej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.
Рената Коберска
директор Центра социальной помощи г. Калиш
Классификация сахарного диабета
Сахарный диабет является результатом нехватки в организме инсулина — гормона, вырабатываемого поджелудочной железой. Роль инсулина можно сравнить с ролью ключа — благодаря ему мы можем попасть в дом, а благодаря инсулину сахар (глюкоза) может попасть в клетки тела, где он трансформируется, в том числе в энергию. Если в организме не хватает инсулина, сахар накапливается в системе кровообращения.
В настоящий момент различают два наиболее распространенных, типа сахарного диабета: тип 1 и 2. Причины этого заболевания различные, в зависимости от типа болезни.
Сахарный диабет типа 1, называемый также инсулинозависимым или детским типом, вызван полным отсутствием инсулина в результате повреждения соответствующих клеток поджелудочной железы. Он распространен среди детей и молодежи, отсюда и его название. Процесс возникновения болезни до конца не изучен. Известно только, что он обусловлен генетически, что приводит к нарушениям иммунной системы, и в результате к повреждениям бета-клеток (β) поджелудочной железы.
Сахарный диабет типа 2, называемый также инсулинонезависимым, является наиболее распространенным видом этой болезни. Обычно он возникает из-за нарушения выработки инсулина клетками поджелудочной железы или использования инсулина тканью. Этот тип диабета чаще всего возникает у людей в возрасте, у лиц, страдающих ожирением и другими нарушениями обмена веществ. В начальной стадии болезни инсулин вырабатывается в большем количестве, но недостаточном для одновременного увеличения потребностей организма (резистентность к инсулину).
В литературе существует много определений сахарного диабета. Одно из них гласит, что сахарный диабет — это целый набор различных, генетически обусловленных и приобретенных нарушений обмена веществ, общей чертой которых является невосприимчивость глюкозы и гипергликемия, а также возникновение со временем в сосудистой, нервной системе и других органах изменений, определяемых как хронические осложнения сахарного диабета. Причиной нарушения восприимчивости глюкозы является дефицит инсулина или недостаточное его действие в ткани. Название «сахарный диабет» согласно новой классификации означает болезнь с полной клинической картиной, а легкое нарушение обмена углеводов определяется как неправильное усваивание глюкозы1.
По мнению Я. Татонь, сахарный диабет — это «большая группа болезней и нарушений обмена веществ различной этиологии, которые характеризуются постоянной, патологичной гипергликемией натощак, между приемами пищи и также после приема пищи, следующей из нарушения выработки инсулина бета-клетками панкреатических островков или нарушения реакции клеток, тканей и периферических органов »2.
В 1997 году американская ассоциация American Diabetes Association разработала новую классификацию сахарного диабета, в которую в 2003 году были внесены изменения, и в настоящий момент она выглядит следующим образом:
- сахарный диабет 1-го типа – повреждение бета- клеток приводит к абсолютному дефициту инсулина
- сахарный диабет 2-го типа — последовательные нарушения выработки инсулина и инсулиновая резистентность
- другие особые типы сахарного диабета – вызваны генетическими дефектами функции бета-клеток или действия инсулина внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, некоторыми лекарствами или химическими средствами
- сахарный диабет у беременных – обнаруживается в период беременности.
Классификация сахарного диабета 2-го типа по теории Я. Татонь
- Генетически обусловленный диабет:
- сахарный диабет у членов семьи
- возникновение эритемы после хлорпропамида и алкоголя
- диабет, связанный с синдромами, вызванными генетическими нарушениями
- синдром сахарного диабета 2- го у молодых людей.
- Диабет, обусловленный питанием:
- с гиперпластическим ожирением
- с гипертрофическим ожирением
- без ожирения.
- Диабет, обусловленный нарушениями клеточной реактивности к инсулину:
- избыток гормональных «антиинсулиновых» факторов
- с нарушениями функции инсулинового рецептора.
Каждый из указанных подтипов можно разделить на сахарный диабет 2-го типа, который лечится:
- одной только диетой
- доступными гипогликемизирующими средствами
- инсулином3
Симптомы
Сахарный диабет 2-го типа часто протекает скрыто, без симптомов, поэтому характерные симптомы могут не проявляться. Эта болезнь приобретает форму «маски» и может быть обнаружена только тогда, когда симптомы усиливаются при возникновении другой болезни. Симптомы «маски», характерные для диабета 2-го типа, следующие:
- кожные проявления – зуд кожи, особенно в области половых органов, фурункулы, плесневица, онихомикоз, плохое заживление ран, ксантомы, выпадение волос
- гинекологические проявления – бактериальный вагиноз, кандидоз влагалища, нарушения менструации, импотенция
- симптомы со стороны нервной системы –онемение, жжение, отсутствие чувствительности — особенно пальцев рук и ног, ночные судороги икр, паралич одного из нервов
- усталость, слабость
- затуманенное зрение
- выкидыш.
К типичным симптомам сахарного диабета 2-го типа относится:
- общая слабость
- усиленная жажда
- увеличение аппетита
- похудение
- полиурия
- инфекции
- воспалительные состояния и зуд кожи4.
Каждая клетка нашего организма нуждается в глюкозе, то есть в сахаре, который является источником энергии и влияет на правильное функционирование мозга, мышц, печени, почек и сердца. Чтобы глюкоза могла проникнуть в клетку, нужен инсулин. Если клетки станут резистентные к действию гормона, сахар не проникнет в них, а будет циркулировать по системе кровообращения. В этом случае происходит слишком большая концентрация глюкозы в крови (гипергликемия) и так называемое клеточное голодание. Организм, защищаясь от недостатка сахара, запускает механизм усиленного аппетита, но из-за отсутствия инсулина глюкоза из пищи не попадает в ткань, а выводится с мочой. Нераспознанный сахарный диабет 2-го типа ведет к опасным осложнениям: атеросклерозу, инфаркту, инсульту или заболеваниям, связанным с повреждением больших кровеносных сосудов. К ним относится и ретинопатия (заболевание глаз), которая может привести к потере зрения. Больным грозит также почечная недостаточность или нарушение кровообращения и иннервации нижних конечностей. Все это ведет к развитию так называемой диабетической стопы, то есть возникновению на ноге ран и язв. Если это заболевание не начать лечить вовремя, больному грозит ампутация конечности.
Советы, как жить с сахарным диабетом
С сахарным диабетом можно жить нормально, если соблюдаются основные правила, перечисленные ниже:
- Обучение, то есть сознательность – при сахарном диабете, как и при других болезнях, за свое здоровье отвечает сам пациент.
- Питание – при соответствующей лечебной терапии диета ничем не отличается от диеты , рекомендуемой здоровым людям.
- Физические упражнения – прогулки, занятия спортом должны войти в привычку, потому что физические упражнения обеспечивают хорошую форму каждому человеку.
- Лекарства – современное лечение заключается в терапии, позволяющей воспроизвести процессы похожие на те, которые происходят в организме здорового человека.
Источники:
1. A. Czyżyk, Encyklopedia chorego na cukrzycę, PWN, Warszawa 1992.
2. J. Tatoń, Poradnik dla osób z cukrzycą typu 2, PZWL, Warszawa 2002.
3. J. Tatoń, Diabetologia kliniczna, PZWL , Warszawa 1986.
4. P. Hien, Cukrzyca, krótki kurs diabetologii, Sprinter, PWN, Warszawa, 1997.
Доктор Моника Добска, доктор Павел Добски [1]
Экономический университет г. Познань
Сертификация ISO имеет все большее значение в контексте интеграции с Европейским союзом, а также налаживания сотрудничества с Национальным фондом здравоохранения. Согласно Распоряжению № 86/2008/ DSOZ Председателя Национального фонда здравоохранения от 16 октября 2008 года касательно определения критериев оценки предложений по процедуре заключения договоров на предоставление услуг, связанных со здравоохранением, и дополнений к нему в Распоряжении № 20/2009/DSOZ от 25 марта 2009 года, оценка предложений производится в соответствии со следующими критериями: [2]
КАЧЕСТВО –главным образом оценивается на основе:
- оценки квалификации персонала, его умений и опыта,
- оснащения оферента медицинским оборудованием и аппаратурой,
- внешней оценки качества,
- результатов проверки, проводимой Национальным фондом здравоохранения,
КОМПЛЕКСНОСТЬ – главным образом оценивается на основе:
- возможности предоставления комплексных услуг в данном вопросе, предусматривающей все этапы и элементы процесса их выполнения (включая диагностические и терапевтические услуги),
- планируемой структуры услуг в конкретном вопросе или планированного профиля подлежащих лечению случаев,
- предложения о предоставлении других видов услуг, в совокупности обеспечивающих непрерывность диагностического или терапевтического процесса,
ДОСТУПНОСТЬ – главным образом оценивается на основе:
- оценки количества рабочих дней и часов в рабочем графике,
- организации приема пациентов,
- отсутствия препятствий для людей с ограниченными возможностями,
НЕПРЕРЫВНОСТЬ – главным образом оценивается на основе:
- оценки риска ее нарушения в результате несоблюдения оферентом требований, определенных для конкретного вопроса по состоянию на день представления предложения,
- оценки риска прекращения процесса лечения врачами в рамках конкретного круга услуг, осуществляемого в день предоставления предложения на основании договора, заключенного с Национальным фондом здравоохранения,
ЦЕНА – оценивается путем соотношения цены расчетной единицы, предложенной оферентом в предложении, или являющейся результатом договоренности, с ценой, ожидаемой Национальным фондом здравоохранения в данной процедуре заключения договора.
Приложение к распоряжению №20/2009/DSOZ Председателя Национального фонда здравоохранения от 25 марта 2009 года содержит подробные параметры критериев оценки и значение отдельных критериев в общей оценке. Так, в критериях, относящихся к качеству, появляются следующие градационные уровни:
- персонал – врачи, медсестры, другой персонал (психологи, клинические психологи, физиотерапевты, специалисты по физической реабилитации),
- оборудование и аппаратура –доступность на месте, в местности,
- архитектурные и санитарные параметры мест предоставления услуг – условия, касающиеся мест предоставления услуг: состояние помещений, условия размещения,
- сторонняя оценка качества:
- а. сертификаты качества:
- сертификат серии ISO в сфере медицинских услуг, действителен в день заключения договора,
- сертификат, выданный Центром мониторинга качества, действителен в день заключения договора,
- б. соблюдение других стандартов – например, соответствие стандартам Польского общества детской онкологии и гематологии,
- а. сертификаты качества:
- результаты проверок, начатых после 1 января 2008 года и завершенных итоговым выступлением:
- a. снижение качества обслуживания:
- предоставление услуг персоналом, квалификация которого ниже, чем указанная в договоре, или предоставление услуг ненадлежащим образом и в условиях, несоответствующих тем, которые указаны в договоре/отсутствие оборудования и аппаратуры, указанной в договоре (отсутствие свидетельств или техосмотров);
- б. ограничение доступности услуг:
- необоснованный отказ в предоставлении услуги медработником,
- неправильное ведение списков ожидающих,
- перекладывание на пациентов расходов на лекарства или медицинские изделия в случаях, о которых идет речь в ст. 35 закона от 27 августа 2004 года «О медицинских услугах, финансируемых из государственных средств»
- взыскание непредусмотренной платы за услуги, которые являются предметом договора,
- в. ненадлежащее предоставление услуг:
- необоснованное назначение лекарств,
- неверная квалификация предоставленных услуг,
- г. несанкционированное изменение условий договора:
- не передача в областной отдел Национального фонда здравоохранения информации о планируемом изменении формально-правовых оснований осуществляемой деятельности,
- предоставление услуг в местах, не предусмотренных договором/отказ от предоставления услуг в месте, предусмотренном договором,
- несогласованное с Национальным фондом здравоохранения изменение графика предоставления услуг,
- д. другие нарушения положений договора:
- предоставление данных, не соответствующих фактическому положению, на основании которых была осуществлена выплата не причитающихся финансовых средств,
- срыв или затруднение проведения проверки,
- е. отрицательный результат повторной проверки:
- невыполнение в установленный срок инструкций, полученных после проведения проверки,
- выявление нарушений, которые уже были обнаружены во время предыдущих проверок.
- a. снижение качества обслуживания:
Дополнительно руководители учреждений принимают решения о внедрении системы управления качеством, соответствующей норме ISO 9001:2008, принимая во внимание возможное получение следующих положительных результатов:
ВНУТРЕННИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ:
- улучшение организации труда,
- улучшение потока информации,
- стимуляция повышения качества обслуживания пациента,
- снижение затрат, увеличение эффективности,
- популяризация положительных организационных примеров,
- поддержка обучения персонала, повышение квалификации,
- совершенствование маркетинговой стратегии.
ВНЕШНИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СТОРОНЫ:
- установление сотрудничества с другими субъектами, являющимися посредниками в перераспределении финансовых средств, предназначенных для предоставления медицинских услуг,
- возможность эффективной подачи заявок на получение средств Европейского союза (модернизация, оснащение, обучение),
- защита на случай возможных судебных разбирательств,
- рост общественного доверия к организации здравоохранения – создание имиджа.
(…)на основании технических паспортов медицинского оборудования и медицинских материалов можно продемонстрировать, что указанное оборудование и другие медицинские материалы, которые использовались при предоставлении медицинских услуг, были изготовлены согласно требуемым нормам и работали исправно.
Система обеспечения качества согласно ISO 9001:2008 приобретает все большее значение в управлении медицинским учреждением, в значительной мере из-за растущей осведомленности пациентов. Пациенты, располагающие все большим количеством информации, становятся все более требовательными. Можно также услышать мнения, высказываемые медперсоналом, что они становятся более придирчивыми, и в силу этого все чаще подают в суд на медицинские учреждения. Благодаря проведенной стандартизации и идентификации процессов, происходящих в учреждении, субъект, предоставляющий медицинские услуги, защищает себя на случай возможных претензий пациентов (также через соответствующее оформление документации согласно процедуре 4.2.3 нормы ISO 9001:2008). Учреждение в состоянии доказать, что персонал, обслуживающий пациента, не только имеет соответствующую квалификацию (укомплектованные папки личного дела, содержащие фотокопии свидетельств, подтверждающих окончание курсов, тренингов и высших учебных заведений), а также действует согласно современным канонам знаний (стандарты сестринского дела, врачебные, диагностические и другие стандарты). Дополнительно, на основании технических паспортов медицинского оборудования и медицинских материалов, можно продемонстрировать, что указанное оборудование и другие медицинские материалы, которые использовались при предоставлении медицинских услуг, были изготовлены согласно требуемым нормам и работали исправно.
Внедрение системы управления качеством в организации требует оформления соответствующей документации. Обновленная норма ISO 9001 дает предприятию больше свободы при документировании системы управления качеством. О значении документации в предпринимательстве говорит норма ISO 9000:2000 (п. 2.7.1), определяющая, что документирование приводит к следующему:
- достижению уровня соответствия требованиям клиента и совершенствование качества,
- обеспечению соответствующего обучения,
- обеспечению воспроизведения и идентифицируемости,
- предоставлению объективной справки,
- оценке эффективности и постоянной работоспособности системы управления качеством.
В системах управления качеством используются следующие виды документов [3]:
- документы, предоставляющие общие сведения (как внутри, таки вовне) о системе управления качеством организации (эти документы называют книгами качества),
- документы, описывающие, как система управления качеством применяется к определенному изделию, предприятию или договору (эти документы называют планами качества),
- документы, в которых определены требования (эти документы называют спецификациями),
- документы, в которых содержатся инструкции или предложения (такие документы называются директивами)
- документы, содержащие информацию о том, как единообразно осуществлять действия и процессы (такие документы могут охватывать документированные процедуры, инструкции работы и рисунки),
- документы, которые предоставляют объективное подтверждение выполненных действий или достигнутых результатов (эти документы называют записями).
В норме ISO 9000:2000 можно найти определение, касающееся документации:
- ИНФОРМАЦИЯ (п. 3.7.1) – это значимые данные,
- ДОКУМЕНТ (п. 3.7.2) – это информация и ее носитель (носителем может быть бумага, магнитный, электронный или оптический компьютерный диск, фотография или образец либо комбинация вышеуказанных предметов),
- СПЕЦИФИКАЦИЯ (п. 3.7.3) – это документ, в котором указаны требования (спецификация может касаться действий, например, документ процедуры, спецификация процесса, спецификация обследования или изделий),
- КНИГА КАЧЕСТВА (п. 3.7.4.) – это документ, в котором определена система управления качеством организации,
- ПЛАН КАЧЕСТВА (п. 3.7.5) – это документ, определяющий, какие процедуры и связанные с ними средства следует применять, кто и когда должен их осуществлять относительно определенного предприятия, изделия, процесса или договора,
- ЗАПИС (п. 3.7.6) – это документ, в котором представлены достигнутые результаты или подтверждение осуществленных действий (записи могут использоваться, например, для документирования, отслеживания и для подтверждения проверки, профилактического и корректирующего действий).
Существенное значение имеют также отраслевые и системные процедуры. В рамках системных процедур организация, внедряющая указанную систему, должна подготовить пять документов: надзор над документами, надзор над записями, обращение с несоответствующим изделием, внутренний аудит, корректирующие и профилактические действия. Целью процедуры является представление способа выполнения ряда действий, являющихся принципиальными для учреждения. Процедура должна состоять из следующих частей:
- Цель процедуры.
- Способ действия.
- Ответственность и полномочия.
- Разнарядка.
Элементами, которые могут быть полезны для работников учреждения, являются не только действия, перечисленные в рамках процедуры, но также элементы упрощения для достижения быстроты, четкости и безопасности выполняемой работы. Одним из таких элементов является подготовка готовых комплектов для конкретной медицинской процедуры. С точки зрения управления это означает следующее:
- снижение расходов,
- высвобождение медсестринского персонала,
- безопасность пациентов,
- гарантии для руководящего лица относительно правильности осуществленных действий (в этом случае исключается совершение ошибки кем-либо из персонала),
- кроме того, использование готового комплекта быстрее и проще для персонала, чем подбор отдельных стерильных упаковок, необходимых для осуществления процедур.
Подводя итог, можно отметить, что система управления качеством согласно норме ISO 9001:2008, как система, обеспечивающая хорошее управление, оказывает прямое влияние на качество осуществляемых персоналом действий, а также на обеспечение надлежащей практики, которая не только повышает безопасность и удовлетворенность работников, но и минимизирует риск совершения ошибок.
[1] научные работники Экономического университета г. Познань, консультанты, внедряющие системы ISO для медицинских учреждений. Авторы таких тем, как маркетинг медицинских услуг, TQM – управление качеством в учреждениях здравоохранения. Основы управления в учреждениях здравоохранения (соавтор К. Рогозински) и свыше 100 статей, посвященных проблематике управления в медицинских учреждениях.
[2] распоряжение №86/2008/DSOZ Председателя Национального фонда здравоохранения от 16 октября 2008 года касательно определения критериев оценки предложений по процедуре заключения договоров на предоставление услуг, связанных со здравоохранением, §2 от 16 октября 2008 года.
[3] ISO 9000:2000 п. 2.7.2
Эльжбета Швалкевич
национальный консультант по вопросам ухода за хроническими больными и недееспособными лицами
Одним из показателей при оценке качества ухода за пациентами, неспособными самостоятельно передвигаться, является состояние кожи в местах, подверженных постоянному давлению. Может показаться, что медсестры знают все о профилактике пролежней, и поэтому мне пришлось задуматься над тем, что же является причиной столь частого их возникновения, в частности у больных, находящихся под постоянным наблюдением.
Масштабы явления позволяют утверждать, что в нашей стране мы сталкиваемся с всеобщим и распространенным пренебрежением при уходе за больными и инвалидами — как в медицинских и социальных учреждениях, так и в домашних условиях. Такое пренебрежение приносит дополнительные страдания больным и является причиной увеличения затрат на лечение и уход.
На тему пролежней написано много статей, ссылающихся на многочисленные клинические и статистические исследования. В них повторяются одни и те же ключевые моменты:
- главным этиологическим фактором является давление на ткани, расположенные над костными выступами, ведущее к развитию некроза и впоследствии к образованию язв,
- повреждение кожи возникает вследствие повторяющегося сжатия, превышающего среднее давление в капиллярной сети кожи (32 мм. рт. ст.), чему способствует нарушение чувствительности,
- возникновение пролежней ускоряется мацерацией кожи, которая является следствием повышенной влажности в связи с недержанием мочи и кала, а также выделением пота;
- чаще всего пролежни возникают в области крестцовой кости, седалищных бугров, вертела бедренной кости, лодыжек и пяток;
- для каждого больного, прикованного к постели, существует опасность пролежней;
- следует применять современные технологии, позволяющие снизить давление на кожу, например, особой конструкции матрасы, подушки, ткани и приспособления для плавного перемещения больного, современные защитные и лечебные перевязочные материалы, вспомогательные средства для поглощения мочи;
- нельзя сосредотачивать усилия лишь на местном лечении пролежня.
Принципы профилактики охватывают:
1) правильное питание — надлежащее содержание белка, калорий и жидкости исключит возникновение отрицательного азотного баланса, ослабление и обезвоживание;
2) ослабление или устранение давления на кожу и трения — этого можно достичь при использовании противопролежневых матрацев и подушек, при частой перемене положения тела и при применении правил поднятия и перемещения пациента;
3) строгое выполнение базовых принципов ухода за людьми с недержанием мочи (а также стула), в частности:
- ежедневное мытье и мытье после каждого загрязнения выделениями;
- систематическая проверка состояния кожи в местах, подверженных воздействию влаги;
- использование средств со степенью поглощения, соответствующей уровню мочеиспускания;
- исключение воспалений кожи путем применения специализированных защитных повязок;
- защита кожи от высыхания и раздражающих факторов (мочи и пота) путем использования соответствующих препаратов для ухода.
Современный подход к лечению пролежней и прочих хронических ран предполагает лечение ран во влажной среде с применением разнообразных специальных повязок, используемых в зависимости от характера раны и места ее нахождения.
Как научные исследования, так и практический опыт показывают, что повышенная влажность в ране способствует образованию эпителия, что, в свою очередь, стимулирует рост находящейся под ним соединительной ткани. Специальные повязки, в сравнении с традиционными марлевыми, также влияют на скорость заживления. Они позволяют исключить повреждение молодого эпителия при каждой смене повязки, а содержащиеся в них вещества способствуют очищению и заживлению раны. Нельзя недооценивать важность эффективной защиты внутренней поверхности раны от внешних факторов и возможность выполнения обычных гигиенических процедур без необходимости смены повязки.
Лечебная процедура (включая подбор повязки) и ее стоимость зависят от типа раны и фазы ее заживления. Некоторые раны заживают на протяжении многих месяцев, иногда больше года. Часто в процессе заживления возникают нарушения, наиболее опасные из которых вызваны инфекциями. Необработанная рана может быть заражена бактериями, вирусами или грибками. Они размножаются и отравляют ткани токсинами, производимыми в ходе своей жизнедеятельности. Инфекция раны может распространяться быстро вплоть до возникновения сепсиса, опасного для жизни больного. Существенно возрастает стоимость лечения инфицированных труднозаживающих ран, прежде всего из-за необходимости большого количества специализированных повязок, а также применения дорогих антибиотиков.
Как национальный консультант, я с беспокойством наблюдаю, что число лиц, страдающих пролежнями, так же как и другими хроническими ранами, не уменьшается, несмотря на многолетнюю образовательную кампанию. Ответственность за данную ситуацию несут как санитары, так и лица, отвечающие за создание условий для ухода за больными, несамостоятельными лицами, и Национальный фонд здравоохранения (НФЗ) как организация, финансирующая лечение. Трудно понять, почему НФЗ не требует отчетов от учреждений здравоохранения о возникновении пролежней у пациентов и ходе их лечения. Отделение процесса лечения пролежней и обременение затратами учреждения, в котором они возникли, весьма активизировало бы создание надлежащих условий для профилактики пролежней. Следует также учитывать, что некоторые хронические раны не являются результатом пренебрежения, но вызваны физиологическим состоянием пациента; это чаще всего происходит на завершающей стадии продолжительного злокачественного заболевания, разрушающего тело.
Я на практике могла наблюдать поистине необычайную эффективность современных специальных повязок в лечении пролежней. Конечно же, медсестры должны обладать знаниями обо всех известных методах лечения хронических ран — как пролежней, так и язв голени, злокачественных язв, диабетической стопы и ожогов. Самое важное — это чтобы все мы помнили о недопустимости несоблюдения основных принципов профилактики возникновения пролежней или других хронических ран. Сомнительная экономия на впитывающих изделиях и защитных повязках чревата весьма серьезными последствиями для здоровья пациента, а также юридическими и финансовыми – и для медсестер, и для руководителей самого учреждения, в котором они работают.
Доктор медицинских наук. Михал Шиманьски, Польша
Генезис заболевания
Стрессовое недержание мочи это болезнь цивилизации, которая для пациентов является интимной проблемой, очень часто скрываемой. Дисфункция, связанная с описываемой проблемой, влияет на общее психофизическое состояние больных, страдающих данным заболеванием. Недержание мочи, а также легкая или тяжелая степень инконтиненции заставляет больных использовать изделия для инконтиненции, такие как урологические прокладки, подгузники для взрослых типа pullup’s. Этот вид профилактики, не дает потребителю чувства полного комфорта, незаметности проблемы для окружающих и самого главного – безопасности. Заболевание может лечиться не только медикаментозно, но и хирургически. Для этого применяются малоинвазивные техники – посредством имплантации урологических лент, полностью вылечивающих это заболевание, и дающих свододу и комфорт.
Причиной заболевания являются недостаточная поддержка уретры и (или) шейки мочевого пузыря, приводящая к гипермобильности уретры, недостаточность внутреннего сфинктера мочевого пузыря. К причинам относятся также, в случае женщин, сложные роды, повреждения мочеиспускательной системы, несоответствующий гормональный фон, врожденные пороки. У мужчин, причиной болезни могут быть проведенные операции мочеиспускательного канала.
Как выглядит ситуация в мире
Частота возникновения недержания мочи (инконтиненции) оценена на основании 35 независимых исследований на группе 230 000 человек, входящих в состав различных социальных групп и 5 этнических групп. Частота возникновения недержания мочи у женщин составила 27,6%, максимально в 5-й декаде жизни – 33%. Статистические данные гинекологических и урологических консультаций показывают, что симптомы проявляются у около 25-30% пациенток после 45 лет. Также следует отметить, что определенное количество людей никогда не обращалось к врачу по поводу этой болезни. Ежегодно на лечение недержания мочи в США тратится 17,5 млрд. долларов США (1995). Оценивается, что если бы все больные данным недугом обратились к врачу, то затраты на лечение и уход бы составили около 41 млрд. долларов США. Недержание мочи затрудняет нормальную жизнедеятельность и общественную жизнь, и является причиной снижения самооценки и самочувствия. Проведенные анкетные исследования на группе норвежских женщин показали, что 46% из них характеризовали дискомфорт связанный с недержанием мочи как утомительный, а 34% – как чрезвычайно надоедливый. Проблема недержания мочи также имеет экономический аспект. Доказано, что затраты на приобретение необходимых лекарств и предметов личной гигиены превышают на 64% стандартные расходы здоровых женщин. Оценено, что в 1998 году непосредственные затраты женщин с недержанием мочи составили 5642 $ USD, а косвенные – 4208 $ US. В затраты были включены прокладки и гигиенические средства, оплата за профессиональную медицинскую помощь и затраты на оперативное лечение. В Англии, в бюджете, на лечение недержания мочи у женщин предназначено 2% всех средств. В период от 2000 дo 2001 года, проведено 8000 процедур на 10,3 миллиона фунтов за счет финансовых средств Национальной Службы Здравоохранения Великобритании. В США подсчитано, что ежегодные, непосредственные расходы на лечение недержания мочи приравниваются к расходам на лечение таких болезней как остеопороз или воспаление суставов.
Потребности польского рынка
Оценивается, что в Польше проводится 20-30 тыс. процедур по имплантации урологических лент. Однако, фактическая потребность в проведении таких операций гораздо выше. Считается, что около 30% женщин страдает от этого недуга, а это около 3 миллионов пациенток в Польше. Этим женщинам необходимо имплантировать урологичекие ленты. Процентные ориентировочные данные показывают также как выглядит ситуация в мире. Предлагаемые на польском рынке ленты поступают в продажу только с аппликаторами многоразового использования. И только небольшая группа производителей лент предлагает ленты вместе с аппликаторами одноразового использования, изготовленными из синтетических материалов. Анализируя затраты, связанные с покупкой лент с аппликаторами, с затратами на приобретение самого имплантата, приходим к выводу, что с экономической точки зрения, выгодней приобретать изделия с аппликаторами многоразового использования. Каждая клиника имеет свое стерилизационное оборудование, и может стерилизовать аппликатор многоразового использования самостоятельно. Количество продаваемых аппликаторов многоразового использования составляет 1% от количества продаваемых лент.
Методы лечения
Хирургическое лечения используется, в основном, в следующих случаях: при стрессовом недержании мочи, смешанном недержания мочи.
Методы, которые чаще всего используются при хирургическом лечении недержания мочи это:
- подвязывание шейки мочевого пузыря при помощи ленты без натяжения вагинальным методом (например Tension-free Vaginal Tape (TVT), Trans Obturator Tape (TOT));
- брюшная позадилобковая фиксация шейки мочевого пузыря (колпосуспенсия по Бурху, операция по методу Маршалла-Мархетта-Крантца);
- игольчатые методы;
- спрыскивание мочеиспускательного канала (чаще всего тефлоном или коллагеном);
- операции с использованием петли (практически полностью вытеснены TVT и TOT);
- имплантация искусственного констриктора (очень трудная процедура, редко используемая).
Подбор оптимального метода лечения является очень трудным и зависит от многих факторов, в том числе: массы тела пациентки, возраста пациентки, количества родов, и осложнений, связанных с этим процессом, общего состояния здоровья, желания иметь детей, сопутствующих хронических болезней, профессионального занятия спортом, опыта хирурга.
Эффективность выбранного метода лечения также зависит от правильно проведенной диагностики, которая определит причину недержания мочи и наличие возможных сопутствующих ему патологий половых органов.
Характеристика методов имплантации TOT и TVT
Медицинским изделием, импланируемым во время обеих процедур (TOT или TVT) является лента, изготовленная из синтетических полимеров (например полипропилена). Ведущими производителями синтетических лент являются Ethicon, AMS. Эти ленты могут быть также частично рассасывающимися например T-Slingпроизводства Polhernia.
Комплект для лечения стрессового недержания мочи состоит из урологической ленты и набора аппликаторов, используемых в методах TOT и TVT.
Лечение недержания мочи у женщин хиругическим путем чаще всего проводится методом TVT (Tension-free Vaginal Tape) и TOT (Trans Obturator Tape), для которых предназначена лента Dallop® NM.
Метод TVT
Методом лечения хирургического недержания мочи у женщин, пользующаяся огромной популярностью, является метод TVT. Процедура проводится под местной анестезией. Длится около 20 минут. Лента вводится в организм и размещается под средней частью уретры, обеспечивая ей необходимую поддержку, ее концы выводятся через переднюю брюшную стенку и удаляются. Процедура выполняется при помощи аппликаторов, специально запроектированных для этой процедуры. Аппликаторы позволяют закрепить ленту под мочеиспускательным каналом, обеспечивая высокий уровень эффективности процедуры, долгосрочная оценка эффективности ок. 85%.
Процедура лечения стрессового недержания мочи у женщин методом TVT проводится через влагалище, ее целью является фиксация средней и задней частей уретры.
Метод TOT
Вторым методом хирургического лечения недержания мочи у женщин, завоевывающим все большую популярность, является метод TOT. Этот метод – модификация метода TVT, сводящий к минимуму риски метода TVT. Во-первых, сводится к минимуму риск прокола мочевого пузыря, повреждения таза или важных кровеносных сосудов. Эта процедура также проводится под местной анестезией. На процедуру отводится меньше времени, чем при методе TVT. Разницей является путь, через который имплантируется лента. Для метода TOT были запроектированы специальные аппликаторы, дающие возможность ввести ленту через запирательные отверстия. Это сводит к минимуму риск прокола мочевого пузыря и позволяет разместить ленту более точно и безопасно. Эффективность данного метода составляет около 95%.
Процедура лечения стрессового недержания мочи у женщин методом TOT проводится через запирательные отверстия, сквозь которые проводится урологическая лента. Целью является поддержка уретры в ее средней и задней частях.
Оптимальные материалы/сырье для урологических лент
Многие авторы научных статей, описывая использование различного вида урологических лент, оценивая, в том числе, эффективность имплантации лент, изготовленных как из материалов человеческого и животного происхождения, так и синтетических материалов, установили, что использование лент человеческого или животного происхождения несет с собой высокий риск возникновения осложнений. Чаще всего могут появиться: эрозии, инфекции, отторжение лент организмом и снижение потребительских параметров лент. Дополнительно, очень трудно оценить эффективность процедур с применением этих лент. Использование полипропиленовых лент, в большинстве своем, не приводит к вышеуказанным осложнениям. Более того, полипропиленовые ленты практически не теряют своих изначальных параметров, что в значительной мере, влияет на эффективность проведенных процедур.
Проведены исследования методом случайного отбора (рандомизация) на двух группах кроликов новозеландской породы, целью которых являлась оценка реакции тканей мочевого пузыря, имеющего контакт с синтетическими имплантатами (лента TVT) и животного происхождения (SIS (Small Intestinal Submucosal) – трансплантат свиного происхождения). Третья группа была группой контрольной, подверженной аналогичной процедуре, без введения имплантатов. Наблюдение проводилось после 6 и 12 недель. В результате исследований получена информация, что стенка мочевого пузыря, имеющего контакт с полипропиленом не показала никакой воспалительной реакции. У 3 из 12 животных было выявлено наличие фибромы. В группе с трансплантатом свиного происхождения, у одного кролика выявлена сильная аллергическая реакция, у двух – фибромы. В контрольной группе, как и предполагалось, не произошло никаких изменений в тканях мочевого пузыря. На основании вышеописанных наблюдений авторы статьи оценили оба материала, как полипропилен, так и трансплантат свиного происхождения, в качестве безопасных при контакте с тканями мочевого пузыря. Более того, полипропиленовый имплантат сохранил свои морфологические параметры после каждого из периодов наблюдения.
Много врачей исследовали механическую прочность полипропиленовых лент TVT и лент человеческого происхождения (CFL) после имплантации. Эти наблюдения были проведены на крысах после 6 и 12 недель. Так как у пациентов, после процедуры имплантации лент, острая тканевая реакция, проявляется обычно, в первые три месяца после операции. Исследовано два параметра лент: средняя нагрузка, при которой происходит разрыв и максимальная нагрузка, при которой происходит разрыв. Авторы оценили, что ленты TVT сохраняют свои морфологические и прочностные параметры в вышеуказанных периодах. В то время как ленты человеческого происхождения (CFL) существенно снижают параметры прочности. Оба параметра, как и после 6, так и после 12 недель наблюдения, у лент TVT были практически в три раза выше, чем у лент человеческого происхождения (CFL). Подытоживая результаты, врачи решили, что такое снижение параметров прочности может быть причиной низкой эффективности процедур, проведенных с использованием лент человеческого происхождения (CFL).
Характеристика ленты Dallop® NM
Урологическая лента Dallop® NM соответствует основным требованиям директивы 93/42/EEC, которым должны соответствовать медицинские изделия класса IIb. Согласно вышеуказанной директиве, приложение IX, правило 8 „Все имплантируемые приборы и долговременные инвазивные приборы, вводимые хирургическим путем относятся к классу IIb”.
Урологические ленты Dallop® NM изготовлены из:
- монофиламентной полипропиленовой пряжи, толщина волокон 0,16 мм (185 дтекс); – сама лента;
- полипропиленовой пряжи, толщина волокон 0,3 мм (640 дтекс) – ручки ленты, предназначенные для крепления ленты на аппликаторе.
Вышеуказанное сырье изготовлено из 100% полипропиленового гомополимера, покрытого препарацией в количестве не превышающим 0,25%. Оба вида пряжи имеют минимальный коэффициент удлинения (макс. 0,5% в воде при температуре 40ºC ± 2ºC) и соответствующую прочность на разрыв. Зажимы, которые заслоняют место соединения ленты с ручками, также изготовлены из медицинского гранулята PCV и служат в качестве дополнительного предохранения ленты и ручек ленты от вырывания под действием силы, необходимой для введения ленты сквозь анатомические структуры.
Параметры лент Dallop® NM:
| № | Параметр | Требования | Dallop® NM |
| 1. | Прочность на разрыв | мин. 16 N | 117 N |
| 2. | Размер пор | мин. 75 µm | 0,38 mm2 |
| 3 | Ширина | 1,0 – 1,2 cm | 1,1 cm |
Лента Dallop® NM имеет безопасные края, поэтому не требуется дополнительной защиты, во время имплантации нет риска повреждения тканей.
Лента Dallop® NM упакована в двойную медицинскую упаковку – бумажно-пленочный рулон BOM, предназначенный для стерилизации оксидом этилена. Медицинское изделие после упаковки поддается стерилизации оксидом этилена (EO) согласно с требованиями нормы PN-ENISO 11135-1.
Лента Dallop® NM предлагается в двух размерах, длина 60 cм и 45 cм, ручки изготовлены из полипропиленовой пряжи голубого цвета, a зажимы – из материала, сжимающегося под воздействием температуры.
Предназначение ленты
Лента Dallop® NM предназначена для хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин методами TVTи TOT. Этими методами излечивается стрессовое или смешанное недержание мочи. Лента заменяет ослабленные мышцы дна таза, которые сами не в состоянии обеспечить нужный угол наклона мочеиспускательного канала, что приводит к недержанию мочи. Образуя опору под мочеиспускательным каналом, лента возвращает его в естественное положение, что приводит к улучшению состояния здоровья пациентки.
Аппликаторы
Для того, чтобы безопасно имплантировать ленты Dallop® NM были разработаны специальные аппликаторы: видоизмененная игла для метода TVT, видоизмененная игла Эммета и искривленные иглы Эммета (левая и правая). Модификация всех аппликаторов основывалась на приспособлении их наконечников к фиксирующим ручкам ленты, таким образом, чтобы можно было закрепить ленту на аппликаторе и безопасно имплантировать ленту.
Материалом, из которого изготовлены аппликаторы является нержавеющая сталь. Аппликаторы завернуты в двойную пленку и упакованы в картонную упаковку.
Лента Dallop® NM предлагается отдельно или в комплекте с aппликаторами для методов TVTи/или TOT.
Клинические исследования
Исследования урологических лент Dallop® NM – изготовленных фирмой Tricomed S.A. и внедренных на рынок после получения знака безопасности CE и свидетельства регистрации, проводились в Специализированной Клинике Matopat в г.Торуни, Польша в период 01.09.2010 – 01.09.2011. В исследованиях приняло участие три специалиста в области акушерства и гинекологии: доктор мед. наук Михал Шиманьски, доктор мед. наук Януш Станкевич, доктор мед. наук Петр Войтынек. Каждый из врачей, назначая пациентке процедуру, был лицом, проводящим операцию и одновременно лицом, собирающим клинические данные. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности использования урологической ленты Dallop® NM в хирургическом лечении стрессового недержания мочи женщин. Исследование также включало в себя оценку риска возникновения осложнений после имплантации, а также их дальнейшего влияния на качество жизни пациенток.
Материалы и методы
В оценке участвовало 20 больных (женщин) с поставленным диагнозом преимущественно стрессового недержания мочи или смешанного недержания мочи. Каждой женщине была имплантирована одна лента Dallop® NM, операции были проведены в период 13.09.2010 – 08.03.2011. Характеристика исследуемой группы: у 4 больных перед операцией дополнительно присутствовал компонент резкого позыва к мочеиспусканию. Возраст больных: 35 – 74 лет, (средний возраст 52 года), индекс массы тела в пределах от 19 – 41 (средний показатель 27). Все пациентки в предоперационный период имели собранный комплект документов, выполненное гинекологическое и ультрасонографическое обследование. У всех женщин был положительный результат при проведении кашлевой пробы, перед операцией анализы посева мочи исключили инфекцию мочеиспускательных каналов, уродинамическое обследование подтвердило наличие стрессового недержания мочи. Результаты исследований учитывали собранные данные во время операции, 30 минут после операции, в день выписки из клиники и в период одного, трех и шести месяцев после проведения операции.
Все ленты имплантированы через запирательные отверстия (TOT), этот метод, в настоящее время, является более предпочтительным в большинстве лечебных учреждений, занимающихся лечением стрессового недержания мочи. Процедура длится меньшее количество времени, риск возникновения осложнений гораздо ниже, отсутствует необходимость проведения послеоперационной цистоскопии по сравнению с методом (TVT).
Описание операционной техники: После подготовки операционного поля, был выполнен продольный надрез на передней стенке влагалища, отделена стенка влагалища от мочеиспускательного канала, создан тоннель бокового проникновения в направлении запирательных отверстий. Сквозь надрезы в паховых складках с двух сторон вводилась игла Эммета, направляясь сквозь запирательные отверстия в предварительно устроенный тоннель. Ручки ленты Dallop® NM, соединенные с концами ленты продевались сквозь ушко иглы, и концы ленты вводились «изнутри -наружу», удаляя иглу. После ввода всей ленты, она была зафиксирована без натяжения под мочеиспускательным каналом, далее была зашита стенка влагалища. Во влагалище был вложен сдавливающий тампон, после операции – удален катетер из мочеиспускательного канала, больные опорожнялись самостоятельно. Восемнадцать операций было проведено в под общим наркозом, а две – под местной анестезией, вид обезболивания выбирал врач после консультации с пациенткой.
Результаты исследований
Время операции: в случае 18 операций TOTвремя процедуры 10 – 30 минут (в среднем 19 минут). Две операции с проведением дополнительных операционных процедур (удаление матки, пластика стенок влагалища) длились 60 минут, в среднем для всех пациенток: 23 мин. Шкала оценки удобства использования ленты во время операции (0-5), (0 – неудобная и трудная в использовании, 1 – очень трудно использовать, 2 – трудно использовать; 3 – большой уровень трудности; 4 – небольшой уровень трудности; 5 – удобно и легко использовать). В двух случаях лента была оценена на 4, в остальных случаях – на 5 (средняя 4,9). 30 минут после проведения операции, боль по шкале VAS(шкала для оценки интенсивности боли) оценивалась в пределах 2 – 4, средняя 2,3. Используемые лекарства и время использования: всем пациентом внутривенно вводился Кетонал, 1 ампула, каждые 8 часов, 9 пациентом – дополнительно Морфин, 1 сампула, каждые 6 часов, у 5 пациенток – Трамал, внутривенно, 1 ампула. Дискомфорт, который ощутили пациентки оценивался в пределах 0-5 (0 – боль, желание удалить ленту, 1 – очень большой дискомфорт, 2 – большой дискомфорт; 3 – средний дискомфорт; 4 – небольшой дискомфорт; 5 – отсутствие дискомфорта) колебался в пределах 4 – 5, средняя 4,4. Послеоперационные осложнения, такие как кровотечение, задержка мочеиспускания, необходимость удаления ленты, температура выше, чем 37,5oC, симптомы заражения, не выявлены. Время пребывания в больнице составило 1 – 3 дня (средняя 1,95). Перед выпиской из больницы, результат кашлевой пробы у всех пациенток был отрицательный, ни одна из пациенток жаловалась на эпизодическое недержание мочи. Послеоперационная боль, оцененная по шкале VAS- 0 do 2, средняя 0,6. Дискомфорт в пределах 0-5 – три пациентки жаловались на небольшой дискомфорт, в остальных случаях – отсутствие дискомфорта (средняя 4,85). Отсутствие послеоперационных осложнений. Одна из пациенток, во время выписки из больницы заявила, о том, что появляются повелительные позывы к мочеиспусканию „de novo”. На контрольный осмотр, месяц спустя, пришли все пациентки. Никто не жаловался на недержание мочи.
Две пациентки со смешанной формой недержания мочи заметили повелительные позывы к мочеиспусканию, подобно как было перед операцией. Для них было продолжено лечение антихолинергическими препаратами. Гинекологический осмотра показал, что послеоперационные раны заживают правильно, нет эрозии, кровотечений, отсутствует необходимость удаления ленты. Кашлевая проба – отрицательная – 100%. Боль по шкале VAS: одна пациентка оценила на „1”, остальные „0”. Дискомфорт (в пределах 0-5) – одна пациентка оценила на „2”, другая на „4”, остальные „5”, средняя 4,8. Спустя 3 месяца после операции, ни у одной пациентки не выявлено стрессового недержания мочи. Больная, которая после операции жаловалась на повелительные позывы к мочеиспусканию пролечена консервативно, так как не наблюдалось улучшения состояния. В связи с усилением формы проявления недуга, она была направлена на урологическую консультацию (цистоскопия). В результате проведенной цистоскопии, выявлена обширная лейкоплакия мочевого пузыря, локализован и удален очаг лейкопатии (причина болезни не связана с проведенной имплантацией ленты). После цистоскопии наблюдалось субъективное улучшение и сокращение повелительных позывов к мочеиспусканию. Две пациентки были пролечены антихолинергическими препаратами: у одной пациентки повелительные позывы к мочеиспусканию окончательно прошли, у другой – значительно сократились по сравнению с периодом до операции. Гинекологический осмотр показал, что состояние всех пациенток положительное. Кашлевая проба отрицательная – 100%. Боль по шкале VAS: „0”. Дискомфорт: две пациентки „4” – небольшой дискомфорт; остальное „5” – отсутствие дискомфорта, средняя 4,9.
На контрольный осмотр спустя 6 месяцев после операции пришли также все пациентки. Ни у одной из пациенток, состояние здоровья не ухудшилось, не выявлено болезней, которые бы могли быть вызваны проведенной хирургической операцией, стрессового недержания мочи не наблюдалось. Никто из пациенток не дали согласия на проведение предложенного уродинамического исследования перед контрольным визитом, считая, что процесс лечения завершен. Гинекологический осмотр показал, что состояние здоровья хорошее, кашлевая проба – отрицательная. Боль по шкале VAS: пациентки оценили на „0”, дискомфорт на „5”- 10%. Возврат до полной физической формы занял 1 – 8 недель, средняя 2,9 недель. Самооценка пациенток – состояние здоровья значительно улучшилось.
Итоги результатов исследования
В исследуемой группе, состоящей из 20 больных со стрессовой или смешанной формами недержания мочи, спустя 6 месяцев после имплантации урологической ленты Dallop® NM методом TOT, не выявлено серьезных осложнений, как во время проведения операции, так и послеоперационных, которые могли бы иметь связь с имплантированным материалом. Три хирурга оценили ленту как удобную в использовании и безопасную. Время процедуры по имплантации ленты Dallop® NM через запирательные отверстия было очень коротким (в среднем 20 минут). Боль и дискомфорт, связанный с операцией, были незначительными. Большинство пациенток вернулось к нормальной жизни в период от 2 – 3 недель, все пациентки заметили улучшение состояния здоровья, по сравнению с периодом до операции. Эффективность лечения стрессового недержания мочи оценена на уровне 100% субъективная оценка (интервью с пациентками) и объективная оценка (гинекологический осмотр и кашлевая проба).
Wnioski
- На основе полученных данных, собранных в течении 6 месячного наблюдения группы, состоящей из 20 женщин с имплантированной урологической лентой Dallop® NM, этот метод лечения можно признать эффективным, удобным для хирургов и пациенток, безопасным способом лечения стрессового недержания мочи.
- У исследуемой группы (у всех пациенток) получен удовлетворительный результат оперативного лечения, не выявлено осложнений, связанных с проведенными операциями и имплантацией ленты.
Мария Т. Шевчик, почетный д.м.н.,
Отделение медицинского ухаживающего персонала хирургического колледжа им. Людвика Ридигера в Быдгоще УНК г. Торунь, Польша
В лечении язв, особенно их тяжелых форм, требуется общенаправленный и междисциплинарный подход к уходу за больным. Поскольку венозные язвы являются хроническими язвами, процесс их заживления труден, продолжителен и требует значительных затрат.(…)
Хроническая венозная недостаточность и венозные язвы
Примерно в 80 % случаев причиной язв голени является хроническая венозная недостаточность. Венозные язвы являются ее заключительным и наиболее тяжелым осложнением. В лечении язв, особенно их тяжелой формы, требуется общенаправленный и междисциплинарный подход к уходу за больным. Поскольку венозные язвы являются хроническими, процесс их заживления труден и продолжителен и требует значительных затрат. Обширные раны, незаживающие годами, часто приводят к скачкообразному ограничению подвижности, деформации стоп и к инвалидности (фотографии 1,2,3,4).
Первым этапом процедуры является диагностика и проведение УЗИ венозных сосудов с последующим лечением. Этиопатогенез, основную роль в котором играет венозная гипертензия, требует, в первую очередь, устранения или ограничения причинных факторов, поскольку причиной язв является нарушение кровообращения, приводящее к венозной гипертензии в пределах нижних конечностей. Они связаны с патологическими анатомическими и физиологическими изменениями, протекающими в несколько последующих этапов. Вначале происходит перегрузка сосудов, затем мешковидное или веретенообразное расширение их стенок в форме варикозных узлов. Сопутствующие изменения включают: уменьшение эластичности и проницаемости стенок кровеносных сосудов, недостаточность венозных клапанов, отток венозной крови и/или непроходимость магистральных сосудов (вследствие, например, тромбоза глубоких вен). Продолжительное высокое гидростатическое давление приводит со временем к росту проницаемости сосудов и проникновению экссудативной жидкости, а затем морфологических элементов за пределы сосуда. В так называемой гетровой области (чаще всего в медиальной области голени) происходят трофические изменения, вначале лишь в форме избыточной пигментации и обесцвечивания, а позже в форме воспаления, волокнистости и утончения кожной ткани. На почве этих изменений может развиться язва. Непосредственной причиной возникновения раны может быть, например, самостоятельный разрыв желвака или даже незначительная механическая травма.
Общепринятым стандартом консервативной терапии является применение компрессов. В дальнейшем осуществляется местное лечение с применением активных влажных и/или биологических повязок.
Компрессионная терапия
Основную роль в консервативном лечении играет компрессионная терапия, которая состоит в применении компрессионных повязок с индивидуальным подбором степени компрессии. Это могут быть соответствующим образом подобранные (по давлению) эластичные бинты (повязки), а также готовые компрессионные изделия в форме чулок-гольфов, коротких и длинных чулок и колгот. Компрессионная терапия с применением бинтов зависит, в частности, от материала, из которого они изготовлены, а также способа бинтования конечности. Применение давления существенно снижает венозную гипертензию в поверхностных сосудах, улучшает эффективность мышечного насоса, снижает застой венозной крови и восстанавливает надлежащие гидростатические условия для оттока крови из сосудов. Компрессионная терапия окажется эффективной в том случае, если степень сжатия будет соизмеряться со степенью хронической венозной недостаточности, то есть недостаточности в системе поверхностных, перфорантных и глубоких вен. Для определения поверхностного давления сжатия используют манометр Kikuhime. С помощью данного прибора обеспечивается необходимое давление. (Фот. 5.)
(из собственного архива автора)
Аналогичных результатов можно достичь с помощью последовательного пневматического массажа (фото 6), а также мануального массажа, снижающего отечность и улучшающего возврат венозной крови в направлении сердца.
(из собственного архива автора)
Перед применением компрессионной терапии следует выполнить строгую оценку периферийного кровообращения. Применение компрессионной терапии у больного с нарушением артериального кровотока может привести к усилению ишемии, некрозу кожи и даже ампутации конечности. Поэтому перед применением компрессионной терапии необходимо провести Доплеровское исследование с определением плече-лодыжечного индекса (фото 7).
(из собственного архива автора)
Местные процедуры
Местные процедуры (параллельно с компрессионной терапией) включают, в частности, устранение некротизированной ткани и очищение раны, лечение раны во влажной среде, уход за кожей вокруг раны.
Загрязнения, поверхностный некроз, достигающий дермы, могут быть устранены как консервативным, например механическим, ферментным, аутолитическим, так и хирургическим способом. Если некротизированные ткани охватывают подкожные ткани, требуется немедленное хирургическое вмешательство, состоящее в удалении патологически видоизмененных тканей с помощью скальпеля и ножниц. Можно также подключить систему очистки VAC. Способ устранения некротизированной ткани определяется ее локализацией, расположением и глубиной изъязвления, количеством выделений в ране и общим состоянием больного. В выборе метода очищения большую роль играет тип и площадь структур, охваченных некрозом. Механическое очищение раны, равно как хирургическая обработка краев раны, приводит к немедленному устранению омертвевших компонентов. Аутолитическое очищение является естественным процессом, происходящим в правильно заживающей ране. Оно является результатом активности протеолитических ферментов и фагоцитов, которое может, как инициироваться, так и поддерживаться путем сохранения влажной среды на дне раны.
Небольшое усиление этих процессов в фазе очищения может потребовать введения в рану готовых протеолитических ферментов и применения ферментного очищения. Очищение раны и устранение некротизированной ткани снижает риск инфекции и развития местного заражения. Данная терапия нацелена на подготовку раны к дальнейшим процессам пролиферации, последующей стимуляции данных процессов и поддержания оптимальных условий, способствующих заживлению. Следует помнить, что венозные язвы весьма подвержены риску заражения. Заражение может быть вызвано различного рода микроорганизмами (вирусами, бактериями и грибами), но чаще всего этиологическим фактором являются бактерии, включая стафилококки, стрептококки, Pseudomonas и Escherichia coli. Размножаясь в ране, бактерии выделяют в ее ложе собственные метаболиты и токсины, уничтожая мигрирующие фибробласты и прорастающие сосуды, замедляя процесс заживления. При отсутствии контроля заражение может распространяться вглубь раны, в соседние ткани, и даже приводить к развитию сепсиса.
Промывка дна раны раствором антисептического препарата дополнительно снижает риск инфекции и развитие заражения. Концентрация должна быть достаточной для антибактериального или бактериостатического воздействия, безопасной для здоровых тканей, не вызывать цитотоксического эффекта и не замедлять заживления. Только препарат, соответствующий вышеперечисленным требованиям, может наноситься непосредственно на поверхность раны (например, Октенисепт, содержащий смесь октенидина дигидрохлорид и феноксиэтанол в количествах, безопасных для кожи и слизистых оболочек). В обоснованных случаях применяется общая антибиотикотерапия, но не следует антибиотики применять местно. Для поддержания естественных процессов очищения и регенерации на чистую рану следует нанести специальную активную повязку, соответствующую требованиям метода лечения ран во влажной среде.
Лечение ран во влажной среде
Параметрами «идеальной» повязки, разработанными на основании исследований Винтера (1962) и его последователей обладают специальные повязки нового поколения. Они поддерживают в ложе раны соответствующую влажность, которая предотвращает образование струпа и высыхание поверхности язвы. Влажная рана заживает вдвое быстрее и более равномерно, поскольку влажная среда стимулирует как пролиферацию, так и миграцию возникающих клеток, обеспечивая их оптимальную дифференциацию и неоваскуляризацию.
Параметры “идеальной” повязки, стимулирующие естественные процессы заживления, определены Тьюнером и др. в 1991 году:
- поддерживает влажную среду в ложе раны,
- обладает большой поглощающей способностью, впитывает избыточные выделения,
- не прилегает к поверхности раны, позволяя выполнять безболезненную и не травмирующую замену,
- защищает рану от проникновения болезнетворных микроорганизмов и внешних загрязнений,
- не токсична и не вызывает аллергии,
- поддерживает надлежащую температуру раны, близкую к температуре тела,
- поддерживает процесс лечения на каждом этапе заживления раны.
Повязки нового поколения, соответствующие указанным критериям, предлагаются в нескольких и предназначены для различных видов ран, отличающихся этиологией, стадией заживления, глубиной повреждения тканей, типом экссудата и наличием заражения. Повязки обладают дифференцированной способностью удерживать экссудат, выделение которого различно на отдельных стадиях заживления раны. Помимо внешней защиты и регулирования уровня влаги, на каждой стадии заживления повязка выполняет различные ответственные задачи.
Уход ха кожей
Процедура лечения при хронической венозной недостаточности в состоянии ослабленной защитной функции, и когда кожа нуждается в особо тщательном уходе должна быть сосредоточена на кондиционировании и регенерации естественного защитного барьера эпидермиса. Одним из важнейших действий, направленных на сохранность кожи, является поддержание чистоты тела, в том числе конечностей. Используемые в ходе гигиенических процедур моющие средства должны подбираться соответствующим образом и правильно применяться, особенно для данной группы больных. Моющие средства должны устранить загрязнения с поверхности тела и сократить количество микроорганизмов, которые на нем находятся, не нарушая защитный барьер кожи насколько это возможно. Поскольку липидная мантия обладает свойствами, связывающими загрязнения, а сама по себе вода не способна их устранить, необходимо, чтобы моющее средство содержало поверхностно-активное вещество, так называемый сурфактант. Рекомендуются мягкие моющие средства, содержащие примеси, модифицирующие кислотность продукта (например, фосфорную, лимонную кислоту, перекись водорода, триэтаноламин) и обогащенные «физиологичными» липидами, керамидами и увлажняющими факторами, которые как минимум позволяют частично скомпенсировать потерю липидов вследствие воздействия моющего средства.
(из собственного архива автора)
После тщательного мытья кожи рекомендуется нанести препараты, способствующие регенерации и повышающие уровень увлажненности эпидермиса. Для этого используются биологически индифферентные вещества, способствующие лечению и уходу за кожей, которые называют смягчителями. Благодаря увлажняющим свойствам, увеличивают содержание воды в роговом слое и улучшают биофизические характеристики эпидермиса (фото 8). Смягчители доступны в форме кремов, лосьонов, мазей и эмульсий различной консистенции, выполняющих одну и ту же задачу — увлажнение и/или придание эластичности сухой коже. Кремы и мази обычно наносят толстым слоем. Более легкая консистенция, например, лосьонов, позволяет наносить эти препараты более тонким слоем. Препараты, наносимые на чувствительную кожу, не должны содержать спиртов, металлов, отдушек и талька. В особых ситуациях они должны содержать исключительно гидрофильные компоненты, производимые на водной основе. При нанесении на кожу такие препараты быстро впитываются и после мытья не оставляют никаких следов.
Источники:
- Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
- Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
- Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
- Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
- Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
- Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
- Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
- Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
- Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
- Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
- Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
- Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
- Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
- Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.
Операционный зал – особое место в операционном блоке и во всей больнице. Он должен соответствовать условиям, обеспечивающим безопасное для пациента и персонала проведение операции. В операционном зале должен поддерживаться усиленный санитарный режим, чтобы он не был местом, где существует риск инфицирования пациента. В связи с вышеуказанным требованием, от персонала операционного зала требуется особая самодисциплина, профессиональные знания и соответствующие навыки.
Операционные блоки, которые сегодня строятся, имеют кондиционированные операционные залы, что исключает необходимость установки калориферов в этих объектах (среда обитания пыли и патогенной микрофлоры). Отсутствие окон также ограничивает поступление примесей из атмосферы (прежде всего бактерий и грибков).
В каждом операционном блоке должны быть созданы условия для безопасного проведения операций, в соответствии с принципами асептики. Система помещений, составляющих операционный блок, должна предусматривать создание грязной, чистой и стерильной зон, а также одностороннее движение персонала, пациентов и стерильного материала. Чтобы обеспечить безопасность выполнения процедуры, следует обратить внимание на каждый отдельный этап, начиная с подготовки материала, необходимого для операции.
На примере процедуры артроскопии колена мы продемонстрируем способ правильной подготовки пациента при использовании составных элементов комплекта.
Все использованные элементы являются составными элементами операционного комплекта.
НАЧАЛО ПРОЦЕДУРЫ
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Эльжбета Швалкевич
д-р, национальный консультант по вопросам ухода за хроническими больными и недееспособными лицами
Даже самая современная и хорошо подобранная повязка не окажется эффективной в процессе заживления раны, если не будут выполняться дополнительные условия, способствующие восстановлению организма.
А именно:
- надлежащая гигиена,
- защита кожи от раздражающего воздействия мочи,
- подходящая кровать, матрас, постель и нижнее белье,
- устранение давления на ту часть тела, где находится пролежень,
- безопасное перемещение и положение тела,
- надлежащее питание и достаточное количество жидкости.
Современные технические решения и технологии позволяют безопасно выполнять гигиенические процедуры, для людей с весьма чувствительной кожей, прикованных к постели без риска и усилий, связанных с их перемещением.
На рынке представлен широкий ассортимент средств ухода и приспособлений для поддержания гигиены тела больного. Если мы имеем дело с пересушенной (при частом использовании при мытье мыла), ослабленной кожей, подверженной мацерации и постоянному воздействию раздражающих факторов, необходимо ежедневно проверять состояние кожи в плане возникновения аллергических реакций. Подходящими средствами для мытья и ухода за кожей больного являются такие, которые можно применять для чувствительной, раздраженной кожи, которые обладают увлажняющими и смазывающими свойствами и повышают ее эластичность. Они должны смягчать симптомы воспаления, смазывать и защищать кожу от раздражителей, например, мочи. В случае раздражения и зуда вместо мыла следует использовать лишь мягкие моющие средства (молочко, пенку). Рекомендуется применение косметических средств с минимальными показателями аллергенности. Следует использовать моющие средства и средства ухода, производимые в комплекте одним производителем, это поможет избежать употребления продуктов с различным химическим составом, которые могут взаимодействовать между собой, нанося вред организму. Следует обмывать лишь близлежащие к ране зоны и постоянно проверять состояние повязки и ее защиту от загрязнения или попадания воды в ходе гигиенических процедур.
Неприятный для больного и его окружения запах мочи можно устранить посредством правильного выбора поглощающих материалов и правильной частотой их смены — в среднем четыре раза в сутки. При замене повязки следует помнить о необходимости очищения кожи нижней части живота, гениталий, паховой области и ягодиц.
Пациента, который не способен изменить лежачее положение на сидячее, можно традиционно мыть в кровати, а можно выкупать, используя передвижную ванну. Ванну ввозят в палату больного, опускают ее боковую стенку и располагают вдоль кровати. Затем с помощью ткани или пластины для плавного перемещения передвигают больного (предварительно раздетого и укрытого) в ванну. Если пациент лежит под капельницей, аппаратом искусственной вентиляции легких и пр., купание выполняют в палате возле кровати. Это возможно при наличии шлангов необходимой длины (один сливной шланг, другой для подвода воды с душевым наконечником). В ситуации, когда больной может покидать палату, в передвижной ванне его доставляют в ванную комнату с душевой кабиной. Сливной шланг вводят в канализационную решетку. Купание в лежачем положении может также выполняться в ванной с регулируемой высотой. Человека, который не может передвигаться, раздев и укрыв, плавно перемещают на специальный подъемник, напоминающий коляску-носилки. После перевозки пациента в ванную подъемником наезжают на ванну и затем ее поднимают (электрический механизм запускается дистанционным пультом) до высоты, удобной санитару, чтобы не нужно было наклоняться. Затем подъемник опускают на дно ванны вместе с пациентом. Большинство указанных ванн дополнительно оснащены встроенным приспособлением для гидромассажа. Подъемник, в свою очередь, имеет функцию подъема изголовья таким образом, чтобы пациента можно было мыть в полулежащем или сидячем положении. В комплекте с ванной имеются также кресельные подъемники, помогающие лицам с параплегией или немощным погрузиться в ванну и покинуть ее. Эти люди могут также самостоятельно мыться под душем, используя подъемник или санитарный стул. Все учреждения, в которых содержатся пациенты с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, должны быть оснащены интегрированными системами индивидуальной гигиены, то есть оборудованием для перемещения, объединенным в одну систему с оборудованием для мытья.
Лица, неспособные передвигаться, например параплегики, могут самостоятельно пользоваться унитазом, но необходимо создать условия, позволяющие перемещаться с инвалидного кресла на унитаз. Унитаз и инвалидное кресло должны быть одной высоты. Боковые стенки кресла и предохранительные поручни возле унитаза должны быть откидываемыми. На расстоянии руки человека, пользующегося унитазом, должны находиться душ для подмывания и туалетная бумага для вытирания. Нельзя недооценивать возможность подмывания проточной водой, поскольку туалетной бумагой очень трудно очищать область заднего прохода и гениталий. У людей пожилого возраста кожа имеет складки и поэтому очистить ее от остатков кала сухой туалетной бумагой невозможно, а многократное трение нежной и чаще всего пересушенной кожи зачастую приводит к ее повреждению. В туалете должно быть достаточно места, чтобы инвалид мог въехать в инвалидном кресле, и, поставив его рядом с унитазом, после откидывания боковой опоры кресла и поручня унитаза, переместиться на унитаз. Все люди, независимо от состояния здоровья или физического состояния, должны иметь возможность пользоваться туалетом. Следует помнить, что при поднятии и перемещении пациента необходимо избегать сильного точечного нажатия на тело, нужно использовать метод плавного перемещения или поворота тела с применением подручных средств. Особую необходимость в чистоте и предохранении кожи испытывают инвалиды, страдающие недержанием мочи.
Следует помнить, что моча, контактируя с кожей, выступает в роли внешнего раздражителя, вызывающего воспаления. Воспаленная кожа становится красной, раздраженной и болезненной, зачастую одновременно возникают отечность, зуд и шелушение. Больные стараются уменьшить мучительный зуд и чешут себя, что приводит к повреждению целостности кожи и возникновению ран. Царапины становятся местом бактериальной инфекции и развития сложных инфицированных пролежней.
Желательный гигиенический результат достижим при использовании одноразовых поглощающих материалов, комплектов для сбора мочи, специализированных средств гигиены, а также косметических средств для защиты и ухода. На рынке представлен широкий ассортимент таких средств.
При выборе подгузников, анатомических пеленок или урологических прокладок решающими должны быть такие характеристики изделия, как: высокая поглощающая способность и содержание вещества, связывающего мочу, возможность предохранения от вытекания на пеленку, возможность уменьшения неприятного запаха и плотного прилегания к телу. Существенное значение также имеет покрытие впитывающего вкладыша специальным нетканым материалом, который дополнительно изолирует впитавшуюся мочу от контакта с кожей.
Недержание мочи ведет к постоянному увлажнению и мацерации кожи, что способствует ее воспалению и повреждению с последующим возникновением пролежней. Поэтому обязательно следует систематически проверять состояние кожи в местах, подверженных воздействию влаги, состояние повязок, а также минимизировать время контакта кожи с мочой.
Таким образом, выбор поглощающего продукта должен определяться степенью инконтиненции (недержанием мочи), уровнем осознанности пациента, временем суток и уровнем активности. Люди с пролежнями или очень чувствительной, пересушенной и склонной к раздражению кожей должны использовать так называемые дышащие подгузники. Они отличаются от прочих подгузников тем, что вместо защитной пленки в них используется специальный многослойный материал, пропускающий воздух.
При уходе за тяжелобольным с недержанием мочи для поддержания чистоты постельного белья или предохранения кресла используются гигиенические пеленки. Нельзя применять резиновые пеленки или пеленки, выполненные из целлюлозы, но покрытые с одной стороны специальной пленкой, защищающей кресло или кровать от промокания. Здесь также необходимо использовать так называемые дышащие поглощающие материалы.
Лица с пролежнями должны избегать перегрева в слишком теплой одежде или душных либо сильно отапливаемых помещениях, и прежде всего, должны избегать продолжительного давления на поврежденную кожу и трения кожи о постель. Этого можно достичь путем применения тканей и оборудования для плавного перемещения пациента, противопролежневых матрасов и подушек, частой перемены положения тела, применения правил поднятия и перемещения пациента.
Существенное снижение или устранение давления на кожу можно достичь, дополнительно оснастив кровать противопролежневым матрасом:
- противопролежневый матрас с переменным давлением (его называют динамическим), в котором насос закачивает воздух в отдельные камеры матраса, заполняя их посегментно, позволяет временно нагружать поочередно различные части тела. Впрочем, использование матраса не освобождает от необходимости частой перемены положения тела,
- противопролежневый матрас с постоянным давлением, накачиваемый ручным насосом, позволяет достичь соответствующего давления, также снижающего нажим на поверхность тела. Важно также то, что материал, из которого изготовлен матрас, обладает уникальным антибактериальным составом, тормозящим размножение бактерий и содержащий ингибитор запахов. Использование такого матраса оказывает профилактическое воздействие, а также ускоряет заживление уже имеющихся ран. Матрас удобен в использовании для больных, которых раздражает звук работы двигателя насоса, закачивающего воздух в динамический матрас.
Время заживления пролежня и хронических ран зависит от общего состояния здоровья, а также от правильного питания с соответствующим содержанием белка, калорий и жидкости.
Причины возникновения
Причины образования язв голени дифференцированы, внутреннее сложные, возникают как осложнение некоторых заболеваний, практически всегда вызваны эндогенными причинами. Не подвергается сомнению, однако то, что самыми распространенными причинами образования язв голени являются венозная гипертензия и артериальная недостаточность, а также хроническая венозная недостаточность. Другие возможные причины образования язв голени:
- артериальная гипертония: сосудистое воспаление кожи – ecrotic angiodermatitis – (синдром Марторелла)
- инфекции: воспаления мозга, туберкулез, пиодермия, проказа, укусы насекомых
- воспаления сосудов: узелковый периартериит, воспаление суставов ревматического характера
- гематологические расстройства: гемолитическая анемия, расстройства фибрина
- неврологические расстройства: воспаление серого вещества позвоночника, периферическая нейропатия (сахарный диабет)
- рак: язвы Marjolin, меланома, саркома Капоши
Образование:
- 75 % всех сосудистых язв голени возникает по причине венозной гипертензии – венозные трофические язвы
- 15% вследствие атеросклероза – смешанные язвы
- 10% артериальные трофические язвы
Венозные трофические язвы возникают при тяжелом нарушении венозного оттока по глубоким и поверхностным венам. Трофические язвы появляются на запущенных стадиях варикозной болезни, хронической венозной недостаточности и, как последствия, тромбофлебитов глубоких вен.
Клапаны сосудов регулируют кровоток таким образом, чтобы кровь двигалась только в направлении сердца. В случае повреждении или неправильной деятельности клапанов, кровь опять оказывается в нижней конечности. В основе развития язв лежит застой венозной крови, особенно в самых нижних участках нижних конечностей. Формируется, образно говоря венозное “болото”, где кровь практически не двигается, но отдает весь свой кислород, и получает от тканей вредные отходы жизнедеятельности клеток. Таким образом, кожа не получает достаточного питания и накапливает токсичные вещества. Вены теряют эластичность, грубеют. Для лечения и профилактики требуется определить месторасположение венозной недостаточности.
Факторы риска
- ожирение
- работа в сидячем или стоячем положении приводит к застою крови в нижних конечностях
- наследственность – наличие варикозного расширения вен у родителей
- возраст, наиболее подвержены заболеванию люди после 60 лет
- пол, согласно статистике, женщины наиболее подвержены заболеванию
- количество беременностей (чем больше, тем больше вероятность развития варикоза)
- запоры
- плоскостопие
- оральная контрацепция
- высокий рост
Симптомы
На начальном этапе венозной недостаточности: появляется чувство тяжести в ногах в вечернее время, появление так называемой паутинки и сосудистой сеточки. На следующим этапе развития болезни: отекают щиколотки, а потом и вся поверхность голени. Поначалу, отек проходит после ночного отдыха, а потом остается навсегда. Со временем развивается варикозное расширение вен. Хроническая венозная недостаточность. На этом этапе появляются: трофические изменения кожи, то есть изменения цвета, высыпания и затвердевания. Потом появляется зуд, высыпания, трещины на коже, что приводит к образованию трудно заживающих ран, называемых язвами голени.
Расположение
- Типические язвы голени образуются выше медиальной лодыжки.
- Язвы ишемические (артериальные) часто появляются на костяшках пальцев, стопах, пятках, или на передней поверхности голени.
- Язвы ревматические чаще всего охватывают боковую и заднюю поверхность голени, а также области голеностопа.
К кому обратиться?
Конечно, в первую очередь следует обратиться к терапевту, который должен направить нас к специалисту хирургу. В настоящее время лучшим методом диагностики венозной недостаточности является выполнение USG с цветным доплером.
Как лечить
В случаях язв голени, образованных в результате хронической венозной недостаточности, отечности лодыжек, незалеченного варикозного расширения вен, стандартом является комплексная модель лечения, включающая в себя:
- местное лечение раны- лечение повязками
- компрессиотрепию – лечение эластичными бинтами или специальными компрессионными чулками
- фармакотерапия – лечение лекарствами
- и в крайнем случае ликвидацию венозного рефлюкса – хирургическое лечение
Целью местного лечения является ускорение очищения от некротической ткани и стимулирование процесса заживления. Целью консервативного лечения является минимизация проявления венозной гипертензии, восстановление венозного оттока, а потом и уменьшение отечности. Основой консервативного лечения является компрессиотерапия. Она увеличивает местное гидростатическое давление и уменьшает давление в поверхностных венах, ограничивая транссудат с сосудов. Благодаря постепенному давлению, ускоряется кровоток в глубоких венах. Чрезвычайно важным элементом консервативного лечения является фармакотерапия. Лечение язв голени это трудный и длительный процесс, и для того, чтобы он был менее дорогостоящим и более эффективным, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента в сочетании с интенсивной, профессиональной терапией.
Профилактика
ДВИЖЕНИЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ВЕС Факторами, на которые человек имеет влияние являются ВЕС и ОБРАЗ ЖИЗНИ. ВЕС:
- сбросить лишний вес
ОБРАЗ ЖИЗНИ:
- повышенная физическая активность, особенно, прогулки, езда на велосипеде, плавание. Физическая активность приводит в движение так называемый „мышечный насос”. Сокращения мышц ног стимулируют венозный отток, проталкивая кровь в направлении сердца, кровь не застаивается.
- упражнения на месте работы, особенно если у Вас сидячая работа – использовать подножки, не находится длительное время без движения в сидячем или стоячем положении. Следует делать упражнения, для того, чтобы работали мышцы икры – например марширование на месте в стоячем положении, сгибание стопы, находясь в сидячем положении.
В случае расстройств микроциркуляции, можно использовать эластичные бинты или готовый компрессионный трикотаж:
- гольфы
- чулки
- колготки
и фармакологическое лечение – после консультации с врачом или фармацевтом.