Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – это проблема не только больниц

Беата Охоцка (Beata Ochocka)
национальный консультант в сфере эпидемиологического ухода

В истории нет контрольных групп. Никто не знает, что было бы, если бы что-то пошло не так.

Cormac McCarthy

«Шальная эволюция вирусов. Все умножается на дороге распада и нового возрождения» – Роланд Волкович, молекулярный вирусолог из национального университета в Сан Диего.

«Грозит ли нам голод и эпидемия?» Интервью с Joelem Cohenem, выдающимся биологом, специалистом в сфере исследований над популяциями.

Это только два примера из медиа-сообщений за последнее время. Население на стыке веков имеет много дилемм и проблем, экономических, политических, экологических. Но основной проблемой есть и будет охрана здоровья населения. Причинами проблем со здоровьем населения считаются инфекции в больницах, появление новых вирусов, постоянно уменьшающееся число эффективных антибиотиков, отсутствие прививок, сложные системы устойчивости бактерий и вирусов (MDR, XMDR – устойчивость бактерий на все или несколько терапевтических групп). К опасным явления последнего времени можно отнести испытания с системой «Quorum sensing”. Возвращаются «гиены больниц», такие как синегнойная палочка, Acinetobacter baumannii. Результатом стало активно возрастающая смертность и частота медицинских заражений среди пациентов прочти во всех странах. Требования к инфекциям стали обыденным элементом функционирования польской службы здоровья. Подобно неблагоприятно выглядит ситуация и с инфекционными болезнями. Возвратились так называемые «заградительные инфекционные болезни» („reemerging infectious diseases”). Пример обеспокоенности CDC – это коклюш, в мире зарегистрировано 40 млн заболеваний и 350 тысяч смертей в год. В конце прошлого года по причине сложившейся ситуации Polio объявлено специальное положение, предупредительными мероприятиями охвачена также наша страна. В 7 странах, активно посещаемым поляками, начата массовая компания по дополнительным прививкам, которая охватит целенаправленно 22 млн детей младше 5 лет. Миру грозит и дальше «чертова дюжина» с эболлой, холерой, черной смертью, туберкулезом, птичьим гриппом.

Последствием развития медицины и возросшим количеством операционных процедур стало заражение в госпиталях HAI.

Кроме специальной обработки мест лечения, гигиены пациента, соблюдения противоэпидемиологических процедур в хирургических отделах и операционных блоках, гигиены персонала и употребления необходимых операционных средств, необходимы и другие действия в сфере охраны операционного места от заражения. Имеет значение, что часть финансовых средств в период планирования расходов на поликлиники, предназначалась на гигиену и профилактику операционных заражений. Таким образом, затраченные средства возвращаются несколько раз.
Последние данные исследования медицинских заражений стран Евросоюза и дополнительно Хорватии опубликовано в отчете Европейского Центра профилактики и контроля болезней. Исследования показали общее количество заражений, связанных с госпитализацией, на уровне 6%. Польша имеет немного высший процент – 6,4%. Исследования основывались на информации с 947 поликлиник и больниц. Наша страна представлена данными из 36 больниц; больше всего в исследовании приняли участие 27,8% больниц муниципальных и специализированных , 19,4% – клинических и высокоспециализированных В Европе доминировали клиники – 31,8%. Количество пациентов, принявших участие в исследованиях, составило свыше 231 тыс., в том числе польских пациентов свыше 8 тыс. Интересным фактом является то, что европейские пациенты больше, чем польские, принимали антибиотики:   35% и 31,9% соответственно.
Европейские процедурные кабинеты имеют уровень заражений выше среднего – 6,9%, польские процедурные – ниже среднего, по заболеваемости общей и послеоперационной – 5,6%. Наиболее часто встречающиеся клинические заболевания –  воспаление легких: Европа 19,6% против Польши в 20,2%. Наибольшая разница между европейскими и польскими данными относится к воспалениям в педиатрических отделах.

Данные польских исследовательских центров последних лет показывают значение проблемы ВБИ и послеоперационных больных. Двухлетние исследования около 300 доноров почек в западно-польской части страны показали, что существует огромная проблема в трансплантологии. Исследование показало, что внутрибольничные инфекции, которые диагностировали у пациентов после трансплантации почек, разместились на третьем месте с процентом 7,6 в хирургическим отделении и 12,9% в клинике местного уровня. Следует заметить, что всё больше отделов, выполняющих трансплантацию органов и тканей лишены натуральной микрофлоры.

Определение ВБИ подробно изложено в документе Европейского центра исследований и контроля болезней. Он был доработан международным сообществом экспертов в 2009 году, в целях одного направления во всех странах ЕС критериев обнаружения заражений ВБИ для их мониторинга. В основной части описано о существующем определении и дополнено определением американского CDC о заражениях новорожденных. Определение ВБИ выделено отдельно и подробно описано: поверхностное заражение в месте надреза, глубокое заражение места надреза или органа/трансплантата. Лечение тех случаев основывается на критериях клинических симптомов, изоляции и времени появления симптомов.

Подтверждено, что риск возникновения ВБИ соотносится с риском операции и зависит от состояния пациента. Для одной и той же операции у пациента с низкой группой риска и с высокой группой риска – вероятность заражения может быть в несколько раз больше. Согласно литературным источникам, частота возникновения заражения по операции в чистой среде составляет примерно 2%, в загрязненной среде – может составлять выше 30%.
Контроль инфекций – это основополагающий стандарт опеки над послеоперационным госпитализированным больным. Программа контроля внутрибольничных инфекций в хирургическом отделе должна охватывать учет, анализ и контроль многих вопросов, состоящих из совместной работы всех отделов клиники: технических, функциональных и санитарных условий, организации труда, сокращения времени пребывания пациента перед операцией, внедрение основ активного приготовления пациента к операции, систем наблюдения и контроля соблюдения принципов гигиены рук, асептики и антисептики, профилактические употребление антибиотиков, использование изоляции, постоянный мониторинг заражений, установочные обучения, гигиена отделов, утилизация белья и медицинских отходов, контроль профессиональных знаний, прививки против болезней, контроль за здоровьем персонала, согласно с требованиями использования лекарств и медицинских продуктов.

К перечисленным в предыдущем абзаце средствам, помогающим уменьшить риск заражений внутрибольничных инфекций, следует также отнести деконтаминацию: мытьё, дезинфекция и стерилизация специализированной аппаратуры в операционных отделах. Врачебные процедуры, процедуры по уходу всегда быстро изменяются. С одной стороны, изменения генерируют прогресс, предоставляют возможность доступа к быстрой и эффективной терапии, с другой стороны, новые технологии и материалы для лечения, такие как прививки, перевязочные средства, дезинфекция кожи, операционные технологии, не своеобразное сочетание медицинских лекарств могут быть источником несчастных случаев. В отделах операционных после каждой операций может быть инфекция, и от частоты дезинфекции зависит риск инфицирования в несколько раз. Следующей причиной заражений у пациентов после операций является повреждение натурального кожно-жирового барьера. Это является очень опасным, создаёт высокий риск заражений кровотоков. Посуда, еда, инъекции, исследования…десятки потенциальных причин инфекций. Как много требуется знаний о инфекциях и внимательности лиц, работающих в хирургических отделах! А ведь лечение и опека, это ведь не только операция, это ещё и элементы психологии, «лечение словом».
Одним с основных принципов предотвращения заражения было, есть и остаётся гигиена рук.
Это является самым простым методом предотвращения от заражений, т.к. самой частой причиной инфекций является перенос бактерий на руках персонала. Гигиена рук должна быть комплементарным способом, т.е. касаться всех, даже персонала, пациентов, посетителей, также лаборантов, диетолога, радиолога, стажеров и студентов. Уже год в Польше реализуется программа, рекомендованная большим количеством людей и компаний, WHO, целью которой является соблюдение чистоты рук в медицинских учреждениях „Clean care is safer care”. В госпиталях считают количество употребленного средства, проводятся конференции, акции и распродажи. Это нужно, но я с надеждой выжидаю время, когда тот простой и дешевый способ будет неотделим от нашего профессионального кредо, как естественное движение, без которого невозможно выполнить определенных процедур пациенту в месте лечения.

Применение различных бактериологических прививок в этиологии внутрибольничных инфекций требует глубоких знаний и личностного контроля со стороны сообщества контроля клинических заражений. Однако, от всего терапевтического отдела, во главе с руководителем отделения, ответственного за проблему внутрибольничной инфекции, лечащего врача пациента, следует требовать быстрой диагностики инфекции, своевременно назначенной терапии, основанной на антибиотиках и глубокого сотрудничества со специалистами отдела эпидемиологии. Нет таких клиник в мире, где визитной карточкой клиники будет нулевое количество внутрибольничных инфекций! Не можем принять эту ситуацию! Это плохая визитная карточка. Внутрибольничные инфекции были, есть и будут постоянным элементом, сопутствующим лечению, госпитализации и операциям. Но они должны быть минимизированы и контролироваться. Польский эпидемиологический медицинский уход, не только по моему мнению, за последние пять лет имел столько успеха и много эффективных изменений в борьбе с инфекциями, создав современную модель контроля. Есть в нем место для каждого. Те эффекты ещё больше радуют, когда в госпитали, которые находятся в не очень хорошей экономической ситуации, внедряются, опробованные в других странах решения и соглашения – это намного труднее. На мой взгляд, в настоящее время операционные процедуры содержат те решения и что самое важное, то работают в реальности. Все предписания для персонала клиники – это алгоритм для действия, но в контексте требования должны выполняться согласно операционным процедурам, что подтверждает заботу о здоровье пациента. Одной из наиболее распространенных в мире шкал оценок состояния пациента есть шкала ASA. Оценивает состояния здоровья пациента в зависимости от первичной болезни и клинического состояния; исследования показали, что результаты проводимые при помощи употребления этой шкалы, связаны с реальностью ВБИ. Чем больше предпосылок риска, тем больше осложнений и смерти пациента. Современная инфектология говорит о том, что хирург кроме терапии и диагностики сталкивается с микробиологическими задачами.

Инфекционное осложнение значительно увеличивает время до выздоровления после операции. Микроорганизмы, находящиеся на коже и слизистой оболочке пациента, становятся важным источником заражения.

Около половины инфекций в чистой среде после операций является последствием заражения собственной флорой пациента. Риск ВБИ возрастает в связи с наличием в организме пациента небезопасных очагов воспаления и попавших гемотоненным путем бактерий к ранам. Значительной проблемой у пациентов хирургического отделения является наличие, ситуацией опасной является подтверждение у пациента вируса MRSA. Периодически, при участии эпидемиологов госпиталя группы пациентов (доноры, больные с низким иммунитетом, долгой антибиотиковой терапией, нахождения в отделах длительного содержания, других пациентов с высоким риском заражения) должны быть подвержены мониторингу, а диагностический материал должен быть взят в момент поступления на отдел или перед плановым поступлением в целях предотвращения делокализации. Она охватывает: эрадикацию, деконтаминацию тела, принятие изоляции как основного средства охраны от перекрестных инфекций и опасными для операционных отделов очагами эпидемий, которые могут очень быстро сделать трудным или невозможным нормальный ритм жизни отдела. Современные исследования показали, что польза от простых и недорогих процедур деколонизации имеет большую эффективность, чем до того времени думали в сравнении с приемом лекарств, в т.ч. ванкомицины. Следует ещё раз предупредить. Под конец уходящего года начала приходить к польским эпидемиологам очень беспокойная информация о знаменательно высоком проценте заражений MRSA в польских клиниках во время последних исследований. Очередная «гиена клиники» показывает свое безжалостное обличье, а MRSA остается одним из главных причин зарождающих внутрибольничную инфекцию.
Размышляя на тему ВБИ, следует отметить важную также для хирургии проблему заражения бактериями Clostridium difficile, где главным поводом, кроме прочих является, антибиотикотерапия. Каждый «жидкий стул» должен быть сдиагностирован. Часть пациентов, которые находятся в клинике делают многое, чтобы эта инфекция развивалась: важно. Чтобы требования персонала были направлены на выполнение больничного режима вопреки опасности заражения среды бактериями. CDI сопровождающее пациентов после операции в значительной мере затрудняет процесс лечения. У 28% пациентов с первичным заражением наблюдается Clostridium difficile наблюдается возвращение болезни.

В том месте артикула, посвященного важной проблеме для послеоперационных больных, их семей и для нас медиков, реализующих и проводящих с разных сторон безопасный процесс нахождения пациента в клинике, есть повод для того, чтобы вспомнить несколько аспектов рекомендаций редукции риска развития ЗМО, которое выдала в своей статье как национальный консультант в 2010 году:

• за день перед операцией и в день операции нужно приготовить кожу пациента: умыть всё тело с использованием профессиональных антисептических средств;
• в случае наличия пациентов с подтвержденной колонизацией или бактерийным заражением золотистым стафилококком до деконтаминации кожи следует использовать средства с подтвержденной эффективностью;
• в день операции при общей анестезии следует сделать пациенту дезинфекцию рта при использовании профессионального антисептического средства;
• если волосяной покров нельзя оставить в месте разреза, предоперационное бритье нужно проводить в наикротчайшее время перед началом операции с использованием метода депиляции (использовать одноразовое лезвие);
• при проведении операций следует использовать операционные костюмы и маски;
• безоговорочно следует применять принципы предоперационной профилактики антибиотиками;
• нужно ограничить число людей, находящихся в операционном зале;
• в операционных блоках и отделах безоговорочно следовать принципам асептики и антисептики;
• согласно с требованиями употреблять медицинские изделия и соблюдать принципы стерильности и способы их употребления

Внедрение в хирургию малоинвазийных (MIS) техник, роботизация, околооперационной концепции медицины, идеи интегрированных операционных блоков, позволяет хирургам проявлять свои умения с двойной силой, а медицинский персонал имеет более комфортную обстановку. Достаточно ли этого, чтобы избавить пациента от некоторых последствий, компикации, и более того максимально устранить или уменьшить ВБИ? По моему убеждению – нет. Знания, старательность и честность персонала – основа эффективного избежания клинических инфекций. При контроле инфекции выполнение рекомендаций является ключом к успеху, которые должны также выполнять пациент и его семья. В операционных отделах недооцененными являются процедуры, касающиеся гигиены рук, использования игл и шприцов, околооперационной профилактики, предписания в отношении пациентов с KPC, MRSA и Clostridium difficile. Польское общество медицинских сестер в двух научных трудах и ежеквартальном журнале «Эпидемиологическая медицинская сестра» относит к проблемам охраны перед внутрибольничными инфекциями медицинский персонал, позиция того доступная и может быть очень хорошим и тщательным дополнением операционных клинических знаний.

Заключение…

Что осложняет опасную ситуацию? Может имеет значение посмотреть на те красноречивые документы, к которым уже не один раз много лет история заражений дописала следующие строки:

• перенаселение и упорядоченная миграция между странами;
• старения популяции и иммунологические проблемы;
• образование скопления числа людей подверженных заболеваниям (увеличение числа людей в клиниках);
• наличие бактерицидных патогенов
  • отсутствие различий между расами;
  • брак медицинского персонала

• избыточное употребление средств антибактериальных;
• инвазийность медицинских процедур;
• изменение зверей, растений и продуктов питания

Ожидаем «волшебных» лекарств, таких как были когда-то пенициллин и следующие за ней антибиотики, принимаем мы покорно те принципы, что бы в настоящее время руководствоваться принципом «Чистота добавляет здоровья нам и нашим пациентам». И конечно соблюдайте правила и медицинские процедуры, которые позволят предотвратить инфекции!

библиография:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl