Уход за больным с венозными язвами

Мария Т. Шевчик, почетный д.м.н.,

Отделение медицинского ухаживающего персонала хирургического колледжа им. Людвика Ридигера в Быдгоще УНК г. Торунь, Польша

В лечении язв, особенно их тяжелых форм, требуется общенаправленный и междисциплинарный подход к уходу за больным. Поскольку венозные язвы являются хроническими язвами, процесс их заживления труден, продолжителен и требует значительных затрат.(…)

Хроническая венозная недостаточность и венозные язвы

Примерно в 80  % случаев причиной язв голени является хроническая венозная недостаточность. Венозные язвы являются ее заключительным и наиболее тяжелым осложнением. В лечении язв, особенно их тяжелой формы, требуется общенаправленный и междисциплинарный подход к уходу за больным. Поскольку венозные язвы являются хроническими, процесс их заживления труден и продолжителен и требует значительных затрат. Обширные раны, незаживающие годами, часто приводят к скачкообразному ограничению подвижности, деформации стоп и к инвалидности (фотографии 1,2,3,4).

 

Первым этапом процедуры является диагностика и проведение УЗИ венозных сосудов с последующим лечением. Этиопатогенез, основную роль в котором играет венозная гипертензия, требует, в первую очередь, устранения или ограничения причинных факторов, поскольку причиной язв является нарушение кровообращения, приводящее к венозной гипертензии в пределах нижних конечностей. Они связаны с патологическими анатомическими и физиологическими изменениями, протекающими в несколько последующих этапов. Вначале происходит перегрузка сосудов, затем мешковидное или веретенообразное расширение их стенок в форме варикозных узлов. Сопутствующие изменения включают: уменьшение эластичности и проницаемости стенок кровеносных сосудов, недостаточность венозных клапанов, отток венозной крови и/или непроходимость магистральных сосудов (вследствие, например, тромбоза глубоких вен). Продолжительное высокое гидростатическое давление приводит со временем к росту проницаемости сосудов и проникновению экссудативной жидкости, а затем морфологических элементов за пределы сосуда. В так называемой гетровой области (чаще всего в медиальной области голени) происходят трофические изменения, вначале лишь в форме избыточной пигментации и обесцвечивания, а позже в форме воспаления, волокнистости и утончения кожной ткани. На почве этих изменений может развиться язва. Непосредственной причиной возникновения раны может быть, например, самостоятельный разрыв желвака или даже незначительная механическая травма.

Общепринятым стандартом консервативной терапии является применение компрессов. В дальнейшем осуществляется местное лечение с применением активных влажных и/или биологических повязок.

Компрессионная терапия

Основную роль в консервативном лечении играет компрессионная терапия, которая состоит в применении компрессионных повязок с индивидуальным подбором степени компрессии. Это могут быть соответствующим образом подобранные (по давлению) эластичные бинты (повязки), а также готовые компрессионные изделия в форме чулок-гольфов, коротких и длинных чулок и колгот. Компрессионная терапия с применением бинтов зависит, в частности, от материала, из которого они изготовлены, а также способа бинтования конечности. Применение давления существенно снижает венозную гипертензию в поверхностных сосудах, улучшает эффективность мышечного насоса, снижает застой венозной крови и восстанавливает надлежащие гидростатические условия для оттока крови из сосудов. Компрессионная терапия окажется эффективной в том случае, если степень сжатия будет соизмеряться со степенью хронической венозной недостаточности, то есть недостаточности в системе поверхностных, перфорантных и глубоких вен. Для определения поверхностного давления сжатия используют манометр Kikuhime. С помощью данного прибора обеспечивается необходимое давление. (Фот. 5.)

Аналогичных результатов можно достичь с помощью последовательного пневматического массажа (фото 6), а также мануального массажа, снижающего отечность и улучшающего возврат венозной крови в направлении сердца.

Перед применением компрессионной терапии следует выполнить строгую оценку периферийного кровообращения. Применение компрессионной терапии у больного с нарушением артериального кровотока может привести к усилению ишемии, некрозу кожи и даже ампутации конечности. Поэтому перед применением компрессионной терапии необходимо провести Доплеровское исследование с определением плече-лодыжечного индекса (фото 7).

Местные процедуры

Местные процедуры (параллельно с компрессионной терапией) включают, в частности, устранение некротизированной ткани и очищение раны, лечение раны во влажной среде, уход за кожей вокруг раны.

Загрязнения, поверхностный некроз, достигающий дермы, могут быть устранены как консервативным, например механическим, ферментным, аутолитическим, так и хирургическим способом. Если некротизированные ткани охватывают подкожные ткани, требуется немедленное хирургическое вмешательство, состоящее в удалении патологически видоизмененных тканей с помощью скальпеля и ножниц. Можно также подключить систему очистки VAC. Способ устранения некротизированной ткани определяется ее локализацией, расположением и глубиной изъязвления, количеством выделений в ране и общим состоянием больного. В выборе метода очищения большую роль играет тип и площадь структур, охваченных некрозом. Механическое очищение раны, равно как хирургическая обработка краев раны, приводит к немедленному устранению омертвевших компонентов. Аутолитическое очищение является естественным процессом, происходящим в правильно заживающей ране. Оно является результатом активности протеолитических ферментов и фагоцитов, которое может, как инициироваться, так и поддерживаться путем сохранения влажной среды на дне раны.

Небольшое усиление этих процессов в фазе очищения может потребовать введения в рану готовых протеолитических ферментов и применения ферментного очищения. Очищение раны и устранение некротизированной ткани снижает риск инфекции и развития местного заражения. Данная терапия нацелена на подготовку раны к дальнейшим процессам пролиферации, последующей стимуляции данных процессов и поддержания оптимальных условий, способствующих заживлению. Следует помнить, что венозные язвы весьма подвержены риску заражения. Заражение может быть вызвано различного рода микроорганизмами (вирусами, бактериями и грибами), но чаще всего этиологическим фактором являются бактерии, включая стафилококки, стрептококки, Pseudomonas и Escherichia coli. Размножаясь в ране, бактерии выделяют в ее ложе собственные метаболиты и токсины, уничтожая мигрирующие фибробласты и прорастающие сосуды, замедляя процесс заживления. При отсутствии контроля заражение может распространяться вглубь раны, в соседние ткани, и даже приводить к развитию сепсиса.

Промывка дна раны раствором антисептического препарата дополнительно снижает риск инфекции и развитие заражения. Концентрация должна быть достаточной для антибактериального или бактериостатического воздействия, безопасной для здоровых тканей, не вызывать цитотоксического эффекта и не замедлять заживления. Только препарат, соответствующий вышеперечисленным требованиям, может наноситься непосредственно на поверхность раны (например, Октенисепт, содержащий смесь октенидина дигидрохлорид и феноксиэтанол в количествах, безопасных для кожи и слизистых оболочек). В обоснованных случаях применяется общая антибиотикотерапия, но не следует антибиотики применять местно. Для поддержания естественных процессов очищения и регенерации на чистую рану следует нанести специальную активную повязку, соответствующую требованиям метода лечения ран во влажной среде.

Лечение ран во влажной среде

 Параметрами «идеальной» повязки, разработанными на основании исследований Винтера (1962) и его последователей обладают специальные повязки нового поколения. Они поддерживают в ложе раны соответствующую влажность, которая предотвращает образование струпа и высыхание поверхности язвы. Влажная рана заживает вдвое быстрее и более равномерно, поскольку влажная среда стимулирует как пролиферацию, так и миграцию возникающих клеток, обеспечивая их оптимальную дифференциацию и неоваскуляризацию.

Параметры “идеальной” повязки, стимулирующие естественные процессы заживления, определены Тьюнером и др. в 1991 году:

1. поддерживает влажную среду в ложе раны,
2. обладает большой поглощающей способностью, впитывает избыточные выделения,
3. не прилегает к поверхности раны, позволяя выполнять безболезненную и не травмирующую замену,
4. защищает рану от проникновения болезнетворных микроорганизмов и внешних загрязнений,
5. не токсична и не вызывает аллергии,
6. поддерживает надлежащую температуру раны, близкую к температуре тела,
7. поддерживает процесс лечения на каждом этапе заживления раны.

Повязки нового поколения, соответствующие указанным критериям, предлагаются в нескольких и предназначены для различных видов ран, отличающихся этиологией, стадией заживления, глубиной повреждения тканей, типом экссудата и наличием заражения. Повязки обладают дифференцированной способностью удерживать экссудат, выделение которого различно на отдельных стадиях заживления раны. Помимо внешней защиты и регулирования уровня влаги, на каждой стадии заживления повязка выполняет различные ответственные задачи.

Уход ха кожей

Процедура лечения при хронической венозной недостаточности в состоянии ослабленной защитной функции, и когда кожа нуждается в особо тщательном уходе должна быть сосредоточена на кондиционировании и регенерации естественного защитного барьера эпидермиса. Одним из важнейших действий, направленных на сохранность кожи, является поддержание чистоты тела, в том числе конечностей. Используемые в ходе гигиенических процедур моющие средства должны подбираться соответствующим образом и правильно применяться, особенно для данной группы больных. Моющие средства должны устранить загрязнения с поверхности тела и сократить количество микроорганизмов, которые на нем находятся, не нарушая защитный барьер кожи насколько это возможно. Поскольку липидная мантия обладает свойствами, связывающими загрязнения, а сама по себе вода не способна их устранить, необходимо, чтобы моющее средство содержало поверхностно-активное вещество, так называемый сурфактант. Рекомендуются мягкие моющие средства, содержащие примеси, модифицирующие кислотность продукта (например, фосфорную, лимонную кислоту, перекись водорода, триэтаноламин) и обогащенные «физиологичными» липидами, керамидами и увлажняющими факторами, которые как минимум позволяют частично скомпенсировать потерю липидов вследствие воздействия моющего средства.

После тщательного мытья кожи рекомендуется нанести препараты, способствующие регенерации и повышающие уровень увлажненности эпидермиса. Для этого используются биологически индифферентные вещества, способствующие лечению и уходу за кожей, которые называют смягчителями. Благодаря увлажняющим свойствам, увеличивают содержание воды в роговом слое и улучшают биофизические характеристики эпидермиса (фото 8). Смягчители доступны в форме кремов, лосьонов, мазей и эмульсий различной консистенции, выполняющих одну и ту же задачу — увлажнение и/или придание эластичности сухой коже. Кремы и мази обычно наносят толстым слоем. Более легкая консистенция, например, лосьонов, позволяет наносить эти препараты более тонким слоем. Препараты, наносимые на чувствительную кожу, не должны содержать спиртов, металлов, отдушек и талька. В особых ситуациях они должны содержать исключительно гидрофильные компоненты, производимые на водной основе. При нанесении на кожу такие препараты быстро впитываются и после мытья не оставляют никаких следов.

Источники:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
4. Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
8. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
9. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.