Современный подход к проблеме лечения хронических ран

Эльжбета Швалкевич

национальный консультант по вопросам ухода за хроническими больными и недееспособными лицами

Одним из показателей при оценке качества ухода за пациентами, неспособными самостоятельно передвигаться, является состояние кожи в местах, подверженных постоянному давлению. Может показаться, что медсестры знают все о профилактике пролежней, и поэтому мне пришлось задуматься над тем, что же является причиной столь частого их возникновения, в частности у больных, находящихся под постоянным наблюдением.

Масштабы явления позволяют утверждать, что в нашей стране мы сталкиваемся с всеобщим и распространенным пренебрежением при уходе за больными и инвалидами — как в медицинских и социальных учреждениях, так и в домашних условиях. Такое пренебрежение приносит дополнительные страдания больным и является причиной увеличения затрат на лечение и уход.

На тему пролежней написано много статей, ссылающихся на многочисленные клинические и статистические исследования. В них повторяются одни и те же ключевые моменты:

• главным этиологическим фактором является давление на ткани, расположенные над костными выступами, ведущее к развитию некроза и впоследствии к образованию язв,
• повреждение кожи возникает вследствие повторяющегося сжатия, превышающего среднее давление в капиллярной сети кожи (32 мм. рт. ст.), чему способствует нарушение чувствительности,
• возникновение пролежней ускоряется мацерацией кожи, которая является следствием повышенной влажности в связи с недержанием мочи и кала, а также выделением пота;
• чаще всего пролежни возникают в области крестцовой кости, седалищных бугров, вертела бедренной кости, лодыжек и пяток;
• для каждого больного, прикованного к постели, существует опасность пролежней;
• следует применять современные технологии, позволяющие снизить давление на кожу, например, особой конструкции матрасы, подушки, ткани и приспособления для плавного перемещения больного, современные защитные и лечебные перевязочные материалы, вспомогательные средства для поглощения мочи;
• нельзя сосредотачивать усилия лишь на местном лечении пролежня.

Принципы профилактики охватывают:

1) правильное питание — надлежащее содержание белка, калорий и жидкости исключит возникновение отрицательного азотного баланса, ослабление и обезвоживание;

2) ослабление или устранение давления на кожу и трения — этого можно достичь при использовании противопролежневых матрацев и подушек, при частой перемене положения тела и при применении правил поднятия и перемещения пациента;

3) строгое выполнение базовых принципов ухода за людьми с недержанием мочи (а также стула), в частности:

• ежедневное мытье и мытье после каждого загрязнения выделениями;
• систематическая проверка состояния кожи в местах, подверженных воздействию влаги;
• использование средств со степенью поглощения, соответствующей уровню мочеиспускания;
• исключение воспалений кожи путем применения специализированных защитных повязок;
• защита кожи от высыхания и раздражающих факторов (мочи и пота) путем использования соответствующих препаратов для ухода.

Современный подход к лечению пролежней и прочих хронических ран предполагает лечение ран во влажной среде с применением разнообразных специальных повязок, используемых в зависимости от характера раны и места ее нахождения.

Как научные исследования, так и практический опыт показывают, что повышенная влажность в ране способствует образованию эпителия, что, в свою очередь, стимулирует рост находящейся под ним соединительной ткани. Специальные повязки, в сравнении с традиционными марлевыми, также влияют на скорость заживления. Они позволяют исключить повреждение молодого эпителия при каждой смене повязки, а содержащиеся в них вещества способствуют очищению и заживлению раны. Нельзя недооценивать важность эффективной защиты внутренней поверхности раны от внешних факторов и возможность выполнения обычных гигиенических процедур без необходимости смены повязки.

Лечебная процедура (включая подбор повязки) и ее стоимость зависят от типа раны и фазы ее заживления. Некоторые раны заживают на протяжении многих месяцев, иногда больше года. Часто в процессе заживления возникают нарушения, наиболее опасные из которых вызваны инфекциями. Необработанная рана может быть заражена бактериями, вирусами или грибками. Они размножаются и отравляют ткани токсинами, производимыми в ходе своей жизнедеятельности. Инфекция раны может распространяться быстро вплоть до возникновения сепсиса, опасного для жизни больного. Существенно возрастает стоимость лечения инфицированных труднозаживающих ран, прежде всего из-за необходимости большого количества специализированных повязок, а также применения дорогих антибиотиков.

Как национальный консультант, я с беспокойством наблюдаю, что число лиц, страдающих пролежнями, так же как и другими хроническими ранами, не уменьшается, несмотря на многолетнюю образовательную кампанию. Ответственность за данную ситуацию несут как санитары, так и лица, отвечающие за создание условий для ухода за больными, несамостоятельными лицами, и Национальный фонд здравоохранения (НФЗ) как организация, финансирующая лечение. Трудно понять, почему НФЗ не требует отчетов от учреждений здравоохранения о возникновении пролежней у пациентов и ходе их лечения. Отделение процесса лечения пролежней и обременение затратами учреждения, в котором они возникли, весьма активизировало бы создание надлежащих условий для профилактики пролежней. Следует также учитывать, что некоторые хронические раны не являются результатом пренебрежения, но вызваны физиологическим состоянием пациента; это чаще всего происходит на завершающей стадии продолжительного злокачественного заболевания, разрушающего тело.

Я на практике могла наблюдать поистине необычайную эффективность современных специальных повязок в лечении пролежней. Конечно же, медсестры должны обладать знаниями обо всех известных методах лечения хронических ран — как пролежней, так и язв голени, злокачественных язв, диабетической стопы и ожогов. Самое важное — это чтобы все мы помнили о недопустимости несоблюдения основных принципов профилактики возникновения пролежней или других хронических ран. Сомнительная экономия на впитывающих изделиях и защитных повязках чревата весьма серьезными последствиями для здоровья пациента, а также юридическими  и финансовыми – и для медсестер, и для руководителей самого учреждения, в котором они работают.