Осложнения сахарного диабета

Иоланта Маханьска (Польша)

эксперт по вопросам сахарного диабета

Сахарный диабет является одной из самых опасных проблем, связанных  со здоровьем человека, причем количество заболеваний  в мире постоянно растет. Эта проблема касается людей любого возраста в любой стране. Эта болезнь с момента возникновения сопровождает больного всю его жизнь, как правило, несколько десятков лет.

 Сахарный диабет является как прямой так и косвенной причиной инвалидности — слепоты, почечной недостаточности и ампутации нижних конечностей, усиления ишемической болезни сердца, инсульта и ранней смерти.

Осложнения сахарного диабета можно разделить на острые и хронические. Первые — это состояния, при которых внезапно возникают глубокие нарушения обмена веществ, связанные обычно с нарушениями водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Они быстро приводят к значительному ухудшению общего состояния больного, к потери сознания  и нередко — к смерти.

Вторую группу составляют хронические осложнения, для которых характерны синдромы недомогания и симптомы, являющиеся клиническим показателем изменений в сосудах, нервах и других органах. Они возникают по мере продолжительности сахарного диабета, могут привести к инвалидности и преждевременной смерти.

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Острые нарушения обмена веществ — диабетические комы по сути являются не осложнением сахарного диабета, а следствием дефицита инсулина. До изобретения инсулина это была последняя фаза болезни. Сейчас они могут иметь место в случае неправильного лечения или отсутствия такового. У диабетических ком различное течение, что следует из отдельных патогенетических механизмов, которые приводят к этому состоянию.

На сегодняшний день различают следующие ее виды:

• кетоновая кома,
• осмотическая кома,
• молочнокислая кома.

Кетоновая кома —

– возникает чаще всего (в основном у больных сахарным диабетом 1-го типа — сахарный диабет молодежи, абсолютный дефицит инсулина) и лучше всего распознается. Развивается на фоне кетоацидоза, которому особенно подвержены лица, полностью лишенные бета-клеток островков поджелудочной железы.

Причины:

• заражения, особенно гнойные, при которых быстро возрастающая резистентность к инсулину приводит к резкому увеличению потребности в инсулине,
• тяжелые системные заболевания, такие как острый инфаркт миокарда, инсульт, пневмония или серьезные хирургические операции,
• беременность, в течение которой возникает резистентность к инсулину и увеличивается потребность в инсулине,
• отсутствие обучения больного — часто недоученные больные прерывают прием инсулина из-за потери аппетита (высокая температура) и страха перед гипогликемией.

Клиническая картина достаточно разнообразная, а интенсивность и тип возникающих недомоганий и симптомов не всегда формируется параллельно с результатами лабораторных анализов.

Недомогания и симптомы можно разделить на несколько групп:

Последствия обезвоживания: очень сильная жажда, полиурия, достигающая несколько литров в сутки, сухость языка и слизистой оболочки, сухость кожи, мягкость глазных яблок. Сначала растет температура тела, которая, если не произойдет заражение, переходит позже в гипотермию: снижение кровяного давления, особенно у пожилых людей, в крайних случаях отсутствие пульса и посинение дистальных частей тела.

Нарушения пищеварительной системы: рвота густой консистенции, боль в области живота — в крайних случаях якобы брюшинные симптомы (ketotic abdomen), увеличение печени.

Нарушения дыхания: дыхание Куссмауля (дыхание загнанной собаки) — глубокое и учащенное, характеризующееся четырьмя фазами: вдох — пауза — выдох — пауза; в выдыхаемом воздухе чувствуется характерный запах ацетона — запах гнилых яблок.

Нарушения сознания: в развивающейся кетановой коме можно различить четыре этапа:

1. чувство усталости, нарушение равновесия и зрения
2. состояние сонливости, нарушение мышления
3. глубокий сон с сохраняющимся воздействием на болевые раздражители: ослабление физиологических рефлексов
4. глубокая неврологическая кома с отсутствием реакции на болевые раздражители и физиологические рефлексы

Лечение

С момента распознавания диабетической комы или состояния, которое грозит ее появлением, больного необходимо немедленно отправить в ближайшую больницу. Идеально было бы, если бы в больнице находилось диабетологическое отделение с палатой интенсивного наблюдения.

Лечение кетановой комы включает в себя:

• введение инсулина — лучше всего беспрерывное введение с помощью насоса
• восполнение водно-электролитного дефицита
• назначение щелочных препаратов
• лечение осложнений.

Гипогликемия

Еще одно состояние, которое является осложнением не сахарного диабета, а применяемого лечения. Состояния пониженного содержания сахара в крови разной степени являются наиболее частым осложнением, встречающимся у людей, которые лечатся инсулином. Поэтому каждый, кто имеет контакт с диабетиками, должен знать о гипогликемии.

К возникновению гипогликемии приводят:

• ошибки в инсулинотерапии: назначение слишком большой дозы инсулина, ошибка в измерении дозы при набирании инсулина, когда у больного уменьшилась масса тела, лечение диетой оказалось более тщательным заражения были устранены
• желание чересчур быстро устранить нарушение обмена веществ путем чрезмерного увеличения дозы быстродействующего инсулина, или несмотря на отсутствие условий для этого
• ошибки в питании: слишком большие перерывы между приемами пищи, слишком малое количество углеводов в еде, алкоголь
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, диарея, нарушения в опорожнении желудка
• изменения в усвоении инсулина: изменение места укола, работа мышц бедра в области, в которую вводится инсулин (ходьба сразу же после осуществления инъекции), изменение глубины укола, случайный внутримышечный или внутривенный укол
• начало новой ампулы инсулина: препарат может быть более активным, чем предыдущий, который находился при комнатной температуре
• снижение потребности в инсулине в результате: эмоциональной возбужденности, менструации, гормональных нарушений
• прием лекарств, снижающих гликемию: ацетилсалициловая кислота, бета-адренолитические средства
• чрезмерные физические усилия
• естественная ремиссия сахарного диабета.

Симптомы

Симптомов гипогликемии существует много. Особенно богатой и индивидуально разнообразной является субъективная симптоматология. Объективные симптомы более скупые и неспецифические. Время и быстрота возрастания симптомов зависят в большей степени от типа применяемого инсулина, величины вводимой дозы и графика введения доз в течение дня.

В пониженном содержании крови различают:

Нейровегетативные симптомы (катехоламиновые): возбужденное состояние, слабость, бледность кожного покрова, потливость, расширение зрачков, тахикардия, умеренный рост давления. Симптомы появляются при концентрации глюкозы 65–55 мг/дл.

Симптомы нейрогликопении возникают из-за снижения поступления глюкозы в мозг. Их можно разделить на психические симптомы: беспокойство, нарушение мышления, когнитивные нарушения, невозможность сосредоточиться, изменение личности, амнезия, маниакальное поведение, делирий, а также неврологические симптомы: нарушение речи, зрения, тонические и клонические спазмы мышц, гиперрефлексия, положительный симптом Бабинского, потеря сознания. Симптомы возникают, когда концентрация глюкозы достигает около 45 мг/дл.

Нейровегетативные симптомы — это предупредительный сигнал для больного о том, что ему угрожает нейрогликопения. Они являются показателем для специальной профилактической процедуры — употребления еды или сахара. По мере течения сахарного диабета эти симптомы ослабевают или полностью исчезают.

Лечение
Лечение заключается в немедленной подаче углеводов в количестве, достаточном для увеличения концентрации глюкозы в крови. Мягкие гипогликемические состояния подавляются дополнительным приемом пищи или, в случае необходимости, нескольких кубиков сахара, которые больной сахарным диабетом всегда должен иметь при себе.

При потере сознания вводится 1 мг глюкагона. Когда больной приходит в сознание, его необходимо кормить, а также поить сладкой жидкостью до тех пор, пока гликемия не вернется к нужным показателям. Если есть возможность вводить препараты внутривенно, следует ввести 1 мг глюкагона под кожу, затем 5- или 10-процентную глюкозу до тех пор, пока гликемия не стабилизируется. В случае значительной передозировки инсулина, после частичного улучшения, пониженное содержание сахара в крови может снова возникнуть. Такому больному необходима госпитализация. В большинстве случаев  прогнозирование гипогликемии возможно. Она быстро и без труда подавляется. Однако многократные повторяющиеся состояния пониженного содержания глюкозы в крови создают длительную угрозу, следующую из подавления предупреждающих симптомов и нарушения нейрогормональной регуляции гомеостаза гликемии.

Очень тяжелые гипогликемические скачки могут привести к смерти или к длительным повреждениям центральной нервной системы, а также длительному сохранению психических и неврологических симптомов. Возникновение у больного, который лечится инсулином, состояния гипогликемии, является тревожной ситуацией и требует быстрого определения причины этого осложнения, а в случае необходимости — лечения. Следует осуществлять соответствующие терапевтические программы, предусматривая участие в них больного таким образом, чтобы максимально ограничить риск этого осложнения.

ДЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Чертой, характеризующей ряд изменений в органах, называемых  длительными осложнениями сахарного диабета, является их медленное многолетнее развитие. Они отчетливо проявляются в виде определенных клинических синдромов или менее специфических симптомов, в более позднем периоде болезни, и только тогда становятся причиной инвалидности и угрозы жизни. По этой причине их также называют поздними осложнениями сахарного диабета. Длительная, бессимптомная эволюция изменений кроет в себе опасность недооценки их вредного влияния на прогнозирование при сахарном диабете.

К основным длительным осложнениям сахарного диабета относятся:

• изменения в сосудах — диабетическая ангиопатия; изменения касаются как больших сосудов — макроангиопатия, так и малых сосудов и
  капилляров — микроангиопатия
• изменения в периферических нервах — невропатия
• изменения вне системы кровообращения и нервной системы: желудочно-кишечный тракт, кожа, опорно-двигательная система, хрусталик.

Микроангиопатия

– болезнь малых сосудов — это присущие для сахарного диабета изменения в капиллярах, возникающие во всех органах, в которых сосуды имеют базальную мембрану. Например, изменения капилляров в глазах и почках приводят к настолько значительным повреждениям этих органов, что проявляются в виде характерных клинических синдромов. Эти синдромы являются причиной инвалидности, и даже преждевременной смерти.

Лечение

Лечение нужно начинать с получения самых лучших клинических и биохимических показателей, которые только возможны. Важно, чтобы изменения наступали относительно медленно. Слишком резкие попытки выравнивания течения сахарного диабета могут привести к ускоренным изменениям. При симптоматическом лечении используются препараты, уплотняющие сосуды.

Профилактика

Профилактика сводится к оптимальному лечению сахарного диабета от самого начала возникновения болезни, с использованием современных моделей лечения. Рекомендуется проведение ранней профилактики в виде регулярного анализа глазного дна, а также почечной деятельности.

Maкроангиопатия

– болезнь больших сосудов, анатомической основой которой является атеросклероз, в меньшей степени — затвердение артерий. Изменения в артериях происходят при сахарном диабете очень часто, возникают рано и все больше усиливаются, что впоследствии приводит к инвалидности или преждевременной смерти. При этом они очень распространены среди больных диабетом 2-го типа, особенно у пожилых людей.

 Характерными для людей с сахарным диабетом в период болезней больших сосудов являются:

Ишемическая болезнь сердца — она возникает чаще всего, и является основной причиной смертности больных сахарным диабетом. Ее характерная черта — бессимптомные и безболезненные инфаркты миокарда. Приблизительно у 8 % больных сахарным диабетом, как женщин, так и мужчин, при ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о приобретенном некрозе сердца. В основном это касается больных с длительным сахарным диабетом, у которых ишемическая болезнь сердца сосуществует с другими поздними осложнениями сахарного диабета, особенно с нефропатией.

Ишемическая болезнь мозга — сочетание нехарактерного для сахарного диабета неврологического синдрома, являющегося клиническим признаком расстройства кровоснабжения мозга, вызванного артеросклерозом и закупоркой мелких артерий. Среди пациентов, болеющих сахарным диабетом редко случаются кровоизлияния в мозг. В большей степени это эмболически – тромбозные изменения, результатом которых является инфаркт и смягчение. У около половины больных сахарным диабетом с инсультом  одновременно выступают изменения типа капилляропатии, ретинопатии и нефропатии.

Ишемическая болезнь ног — соответствует артериосклерозу. Название “ишемическая болезнь ног” ввели члены Комитета Экспертов по сахарному диабету ВОЗ, чтобы обратить внимание, на то, что:

• изменения в кровеносных сосудах, среди больных сахарным диабетом, дифференцированы и, кроме артериосклероза больших артерий, включают в себе затверделость мелких артерий и болезни капилляров, поэтому доходят до конца конечности,
• в случаях сахарного диабета изменения сосредоточены в нижних конечностях, в которых они ярче выражены, чем в других фрагментах кровеносных сосудов.

Закрытие просвета большей артерии или мелких артерий посредством внезапного , или чаще всего, медленно появляющегося тромба приводит к некрозу самых отдалённых фрагментов стопы, т. е. к  гангрене. Гангрену, из – за её патогенеза, стоит рассматривать в качестве отдельной клинической болезни, которая может привести к тяжёлой инвалидности.

Артериальная гипертензия выступает в два раза чаще среди больных сахарным диабетом, чем у остальных людей.

Диабетическая невропатия

это различного вида периферийные повреждения нервной системы, а ее клинические проявления следующие:

Периферийная имметричная сенсомоторная невропатия  характеризующаяся ранним повреждением чувствительных нервов, в меньше степени — двигательных нервов, при этом местом для этих изменений являются нижние, значительно реже — верхние конечности.

Клиническая картина

На начальном этапе: покалывание, жжение, реже резкие и жгучие боли стоп. Недомогания возникают во время отдыха, нарастают ночью под воздействием тепла. Иногда могут появляться тепловые парестезии и чувство холода, несмотря на то, что стопы теплые. Часто возникает также синдром «неспокойных ног», вынуждающий постоянно ими двигать, менять положение, передвигаться.

Невропатия средней тяжести, при которой недомогания усиливаются. Особенно невыносимым становится жжение стоп. Одновременно возникают области сниженной поверхностной чувствительности, находящиеся в основном в дистальных участках конечностей, которые дают эффект «рукавиц» или «носков».

Тяжелая невропатия, ведущая к нарушению всех форм поверхностной чувствительности и вибрации. Нарушения чувствительности сопровождаются отказом физиологических рефлексов. Появляются области гипоэстезии, способствующей безболезненным травмам. На более позднем этапе возникают парезы и атрофии мышц, чаще всего касающиеся выпрямителей стоп, малых мышц стоп, а в верхней конечности мышц иннервируемых локтевым нервом. Мышечные изменения сопровождаются нейротрофическими костно-суставными изменениями.

Фокальная невропатия (мононевропатия) — это осложнение, заключающееся в повреждении отдельного чувствительного или двигательного нерва или нескольких нервов одновременно, но в этом случае эти изменения не являются симметричными и касаются нервов, находящихся в различных частях тела. Полагают, что прямой причиной является резкая ишемия, спровоцированная закупоркой питательного сосуда. Основные симптомы мононевропатии — это очень сильные боли с отдачей, характерной для занятого нерва и пареза. Чаще всего изменениям подвержены бедренный, седалищный, малоберцовый, срединный и локтевой нервы. Несмотря на драматическое течение, через несколько недель или месяцев наступает
полное выздоровление.

Невропатия вегетативной нервной системы (вегетативная невропатия) характеризуется изменениями как периферийных афферентных нервов, так и центробежной симпатической и парасимпатической системы.

Клиническая картина включает в себя различные группы симптомов, отражающие дисфункцию отдельных органов и систем.

Синдром диабетической стопы — это собирательное определение изменений, которые происходят на стопах у лиц, которые длительное время страдают сахарным диабетом. Их основной причиной является свойственное сахарному диабету повреждение нервов стоп — диабетическая невропатия. К этому добавляются изменения в суставах, связках и костях стопы, а также сосудистые изменения, в результате чего стопа подвергается сокращению, расширению, углубляется ее продольный свод. На подошве образуются вдавленные места, кожа реагирует на них образованием мозолей и трещин, которые являются точкой выхода для инфекций и язв стопы.

Патологические изменения и клинические симптомы, касающиеся нижних конечностей и стоп

• Изменения в васкуляризации: атеросклероз, затвердение артерий, микроангиопатия тканей стопы, ишемия мягких тканей и костей стопы, с
  образованием очагов омертвения, инфекционного или неинфекционного.
• Изменения, касающиеся иннервации стопы: потеря или нарушение чувствительной иннервации (уменьшение или потеря чувства боли, температуры, осязания, вибрации); опорно-двигательного аппарата (расстройство напряжения мышц стопы и опорно-двигательного аппарата, атрофия мышц); автономного (расстройство регуляции протока крови через стопу); нарушения трофики суставов (возникновение деформаций, нарушение потоотделения).
• Изменения на коже: бледная или белесая кожа, дряблая, сухая, потрескавшаяся, атрофия волосяного покрова, нарушение роста ногтей, мозоли, очаги омертвения и язв.
• Изменения в мышцах: потеря силы, изменение напряжения, атрофия, контрактуры.
• Изменения в костях: атрофия костей, очаги асептического или инфекционного некроза, деформации.

Лечение зависит от степени поражения стопы. Вместе с диагностированием сахарного диабета начинается консервативное лечение. Необходимо стремиться восстановить правильный обмен веществ, избегать, а лучше полностью прекратить, курить табак и употреблять алкоголь. Следует ввести интенсивную программу общих физических упражнений, а также упражнений для стоп, и постоянно ухаживать за ними.