Реабилитация рубцов послеожоговых ран

Ежегодно более 1% населения получает ожоги разного типа. Так, в Польше, количество людей, получающих ожоговые травмы, ежегодно составляет почти 400 000 человек. Около 50-80% это дети в возрасте от 2 до 4 лет.

По глубине поражения более распространенная классификация ожогов:

• ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ – поражается верхний слой ороговевшего эпителия. Появляется покраснение кожи и боль. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остается.
• ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ А – повреждается ороговевший эпителий до росткового слоя. Раны ярко-красного цвета, очень болезненные, формируются пузыри. Последствиями от ожоговых травм второй степени А могут быть изменение цвета кожи, а иногда и рубцы.
• ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ Б – поражаются все слои эпидермиса и дерма. Ожоговые травмы этой степени характеризуются некрозом эпидермиально-кожных тканей. Раны очень болезненные, без пузырей, бледные или розовые, серые, кирпичного цвета, могут быть и черные. Более того, могут оставаться гипертрофические рубцы.
• ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ – тотальная гибель кожи. Раны обычно имеют коричневый, бледно-желтый или красный цвет.
• ЧЕТВЕРТАЯ СТЕПЕНЬ – гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

При ожогах третьей или четвертой степени происходит полное или частичное уничтожение слоя кожи, ответственного за самостоятельное восстановление.

Осложнения послеожоговых ран

Часто осложнениями послеожоговых ран являются гипертрофические рубцы. Гипертрофирофические  рубцы возникают вследствие усиленной перфузии, ускоренного развития фибропластов, увеличенного отложения коллагена и наличия отека. Во всех этих случаях, когда ярко-красный цвет рубца не проходит в течение двух месяцев, а рубец становится более твердым, следует ожидать образования келоидного рубца. Рубцы имеют гранулированную структуру, образованную вследствие усиленного метаболизма. Его увеличение обусловлено микрофагами и фибропластами, вызывающими рост коллагеновых волокон. Эти осложнения обременительны, так как ограничивают свободу органов движения. И одновременно безобразят больного.

В профилактике используется правильное положение тела, обездвиживание сустава при помощи шин и ортопедических приборов. Выявлено, что использование непрерывной компрессии, превышающей давление крови в капиллярах, то есть около 25-30  мм рт ст., положительно влияет на формирование рубца и в большей степени предотвращает его развитие. Длительная компрессия приводит к тому, что ткани недополучают кислород, уменьшается метаболизм и количество фибропластов. Активизация энзима, раскладывающего коллаген (коллагеноза), вызывает значительное уменьшение рубца. Метод лечения послеожоговых ран компрессиотерапией существует уже много лет, в частности используется и в Польше. Компрессиотерапия считается наиболее эффективной, хоть существуют и другие методы терапии, такие как лазеротерапия, криотерапия и другие.

Помимо отрицательного влияния на здоровье пациента, наличие рубцов часто отрицательно влияет на психическое состояние, которое в некоторых случаях доводит до того, что пациент замыкается в себе. В современных техниках и медицинских процедурах указывается не только необходимость эффективного лечения послеожоговых ран, а также вариант лечения, который минимизирует возможность появления рубцов. Важным элементом современных техник лечения является использование компрессиотерапии в сочетании с действием повязки из силикона для реабилитации рубцов и келоидов Codosil™ ADHESIVE.

Mеханизм образования послеожоговых рубцов

Существует вероятность, что каждая рана самостоятельно залечится. Поверхностные раны, с не задетым сосочковым слоем, затягиваются без образования шрамов. Начало процесса затягивания раны характеризуется очищением раны, поэтому в этом месте появляется огромное количество макрофагов и гистоцитов. Происходит формирование капилляров, что благоприятствует появлению новых мультипотенциальных клеток – лимфоцитов, которые имеют способность преобразовываться в фибропласты. Фибропласт – это клетка, которая участвует в синтезе макромолекул, образовывающих соединительную ткань. Она синтезирует тропоколлаген, который, подвергаясь полимеризации, образовывает коллагеновое волокно. По мере образования этих волокон, наступает инфолюция капилляров, фибропласты теряют активность и начинается процесс реэпителизации.

При ожоговых травмах с повреждением эпидермиса, сосочкового или сетчатого слоев начинается сильное разращение капилляров. Разращение капилляров и образование анастомоз провоцирует застой крови в месте заживания раны и доступ до него питательных веществ; появляется большое количество фибропластов, особенно активных в процессе образования большого количества коллагеновых волокон.

Процесс заживания происходит с помощью фибропластов, в числе которых доходит до временного дифференцирования миофибропластов, ответственных за судороги, в то время как мастоциты занимаются рубцеванием раны. Биохимические процессы рубцевания показывают, что наступает количественный рост синтеза коллагена в сравнении с нормальным процессом заживления, также появляются качественные нарушения, основанные на увеличении количества мукополисахаридов и уменьшении количества липидов (в основном линолиновой кислоты) в рубце. Вероятно причина кроется в уменьшающемся количестве колагенозы, полученной в результате увеличения А-1 антитриспина и 2-глобулина. Эти явления встречаются вместе с токсическим действием в поврежденных клетках. Это действие имеет место с первых минут получения ожога и продолжаются до 10 дня процесса заживления, когда замечается уменьшение этих признаков и постепенное выздоровление, или объективный постепенный рост происходит до 14 дня и более 21 дня в случае осложнений.

Также изучено воздействие желез надпочечников на фибропласты и их влияние на процесс образования рубцов. Это становится основой в исследованиях возможной взаимосвязи между образованием послеожоговых последствий и появлением эндокринных изменений у детей. Конечно, такая зависимость имеет место во время ожогового потрясения, но дальнейшее развитие не изучено. Местные осложнения в виде рубцов после ожоговых ран могут носить эстетический или функциональный характер, или оба одновременно. С гистопатологической точки зрения имеет место отрицательное изменение рубцов на гипертролофичный, контрактуральный или келоидальный. Согласно всеобщему мнению, так происходит в 50% случаях ожогов, но до сих пор не удалось точно установить факторы, которые имеют влияние на появление этих изменений, и изучить их значение для ранней оценки возможности их появления. Особенно это касается келоидов, вероятность их появления доходит до 80%  в местах подверженных напряжению и растягиванию.

Прессотерапия – эффективный метод реабилитации послеожоговых рубцов

Прессотерапия эластичными бинтами как предупредительно-терапевтическая техника начала развиваться в семидесятых годах XX века и оказалась очень эффективной в лечении последствий ожогов. Метод основывается на использовании гиперкомпрессии (или крайней компрессии), обеспечивая непрерывное давление на рубец. Давление на поверхность рубца имеет ишемический эффект, сокращаются сосуды, а это провоцирует сокращение капилляров. С одной стороны, при меньшем количестве кровеносных сосудов до рубца поступает меньше крови, а с другой – в зависимости от диаметра капилляра – скорость крови будет больше и не образуется застоя крови, что повлияет на уменьшение количества образованных коллагеновых волокон и предотвратит контрактуру в области раны.

Правильно проведенная прессотерапия эластичными бинтами основывается на использовании сильного нажима на рану после того, как слой эпидермиса уже восстановлен. Применяются для этой цели разного рода бинты из натурального латекса. Такие бинты производятся из нитей латекса, покрытых синтетическим волокном.

Благодаря их использованию на рубце, постоянный нажим может изменить и улучшить структуру элементов тканей. Изменение структуры тканей приводит к качественному улучшению, ослаблению и уменьшению размеров рубца, а одновременно, благодаря ишемии, уменьшается интенсивность характерного красного цвета рубца.

Общие правила использования компрессионного метода:

• использование компрессии как можно скорее (от момента повторного покрытия раны эпителием, в течении последующих 2-3 лет – это время считается временем дозревания рубца), в среднем в течении 1 или 1,5 года;
• постоянное, непрерывное, длительное время использования нажима на зарубцованные места посредством индивидуально подобранной одежды, способной  вызывать давление 20-25 мм ртутного столба.

Для того, чтобы получить оптимальные результаты, необходимы наблюдение и клинический контроль процесса компрессионного лечения, а также периодическая замена стягивающей одежды, исходящая из утраты эластичности использованного трикотажа и возможного изменения массы/размеров тела пациента.

Время лечения нажимом очень гибкое – до 2 лет. В случае возникновения местных осложнений, таких как раздражения, опрелости, трещины на кожи, или в случае, если пациент психически не может продолжать лечение, следует временно остановить прессотерапию и постараться не допустить повторных осложнений. [1]

Степень компрессии в прессотерапии

Стягивающие изделия характеризуются точно определенным давлением на тело пациента. Давление измеряется в миллиметрах ртутного столба. Условием эффективности таких изделий является размер, который должен быть индивидуально подобран.

На эффективность терапии также влияет подбор правильного класса натяжения (уровня компрессии), значение которого зависит от вида болезни и степени развития. Подбор правильного класса натяжения стягивающего изделия важен, так как недостаточно сильное натяжение на конечность не принесет желаемого эффекта, в то время как слишком сильное натяжение может спровоцировать риск возникновения многих неожиданных последствий. Последствия, начиная с легких – опрелости, потертости или мацерации кожи, до более сильных, таких как появление серьёзных пузырей на поверхности кожи или образование пролежней. Те или другие негативные последствия, являющиеся результатом плохо подобранного уровня компрессии, провоцируют, чаще всего, необходимость прервать терапию.

Повсеместно использованная классификация натяжения – это шкала компрессии, используемая в Германии, Швейцарии и Италии.

Во всех классификациях I класс означает самое слабое, а IV – самое сильное натяжение.

Предоставленные показатели относятся к компрессии на высоте лодыжки.

Очень важно, чтобы по целой длине стягивающего изделия сохранялось равномерное натяжение на конечность. В этом случае, чаще всего, используется принципа, основой которого является: 100% нажима определенного данным классом (от I до IV) на высоте лодыжки (наиболее отдаленной части изделия) до 40% нажима на самой близкой части.

Производители используют разнящиеся классификации уровня компрессии, в то время как классификация нажима, определенная Европейской Комиссией Стандартизации, определяет следующие классы:

• I класс –  легкий нажим (18 – 21 мм ртутного столба),
• II класс –  средний нажим (23 – 32 мм ртутного столба),
• III класс – мощный нажим (34 – 46 мм ртутного столба),
• IV класс –  очень мощный нажим (мин. 49 мм ртутного столба).

Эффективная терапия с использованием стягивающих изделий Codopress^®

На успех прессотерапии большое влияние оказывает правильно подобранная стягивающая одежда. Стягивающие изделия Codopress^® производятся в Лодзи, фирмой Tricomed и используются в терапии послеожоговых рубцов и профилактике реабилитации ожогов. До настоящего момента произведено более 20 тысяч Codopress^®, последовательно расширяется ассортимент, а также совершенствуется их структура. Они производятся из высокоэластичного, дышащего трикотажа медицинского качества, состоящего из полиуретановой и полиамидной пряжи, что позволяет добиться необходимых параметров, одновременно обеспечивая комфорт в использовании. Технология производства позволяет добиться рекомендованной доктором степени компрессии. Чаще всего используется натяжение I класса (18 – 21 мм ртутного столба). Следует отметить, что техника производства стягивающих изделий Codopress^® препятствует появлению швов изделия на рубце. Это препятствует возникновению ненужного изменения качества терапевтического нажима.

ПРОЦЕСС ПОДГОТОВКИ СТЯГИВАЮЩЕГО ИЗДЕЛИЯ ЯВЛЯЕТСЯ МНОГОЭТАПНЫМ:

1. Следует получить направление от врача.
2. Следует встретиться с человеком, который снимет мерки с конечности или иной части тела пациента.
3. После того, как изделие будет сшито, следует примерить его, благодаря этому проверяется качество производства.
4. Пациента научат как следует использовать и ухаживать за изделием.

Всю стягивающую одежду необходимо носить непрерывно, от 6 до 24 месяцев после того как рана зажила и  до признаков выздоровления (сплющивание, побледнение, смягчение рубца). Во время полной терапии требуется неоднократная замена изделий, связанная с их износом или изменением массы тела пациентов (особенно детей). Следует помнить, что изделие можно использовать только на полностью вылеченных послеожоговых ранах, как это показано на фотографиях.

Индивидуально подготовленные изделия Codopress^®:

• вызывают необходимый нажим на рубец
• могут быть использованы в соединении с другими видами терапии
• не вызывают аллергических реакций и раздражения кожи
• уменьшают чувство зуда
• препятствуют возникновению контрактуры в области суставов

Клинические исследования

В специализированных центрах по лечению послеожоговых травм в Польше – в Семяновицах и Поланицы Здрою – проведены клинические исследования на большой группе пациентов. Были исследованы результаты, связанные с использованием стягивающей одежды Codopress^® в терапии рубцов, образованных вследствие послеожоговых ран.

Клиниками, которые оценивали эффективность реабилитации рубцов стягивающими изделиями Codopress^®, были Городская Больница №2 – Ожоговое Отделение в  Семяновицах-Слёнских под председательством доктора медицинских наук С. Сакель – и Воеводская Больница Пластической Хирургии  в Поланицы Здрою под председательством доктора медицинских наук К. Кобус. Специализированные исследования по вопросу раздражающего действия трикотажа, используемого в производстве Codopress^®, были проведены в Институте Медицинских Препаратов в Варшаве под руководством доктора фармацевтических наук В. Залевскего.

Методы и материалы

В течение двух лет были проведены тестирования стягивающих изделий, производимых под маркой Tricomed S.A. у 40 пациентов в возрасте от 2 до 59 лет, с поверхностью ожогов в среднем около 26%, в том числе с глубокими ожогами кожи примерно 9%.

Пациентов поделили на 2 группы:

• в первой группе (20 больных) стягивающие изделия начали применять непосредственно после залечивания раны.
• во второй группе (20 больных) стягивающие изделия Codopress^® начали применять спустя 3 месяца после залечивания раны.

Тестировались следующие области: лицо, шея, грудная клетка, нижние и верхние конечности. В первой группе обследовалось 24 области, а во второй – 30 областей.

Изделия были тестированы для изучения их пригодности в терапии гипертрофических и келоидных рубцов у пациентов в возрасте от 3 до 58 лет. Гипертрофические и келоидные рубцы были образованы в большинстве случаев от ожогов горячими жидкостями и огнем. Время полного вылечивания послеожоговой раны с момента использования стягивающих изделий носило от месяца до 4 лет. Массаж предшествовал началу терапии стягивающей одеждой. Особенно изучался вопрос пригодности компрессионных изделий на локтевых и коленных суставах, областях ягодиц и бедра, плечи, грудная клетка, нижние и верхние конечности.

Результаты исследований

В результате проведенных исследований было выявлено, что гипертрофические и келоидные рубцы после использования компрессионных изделий были подвергнуты глубокой реформации. Зуд, который был в 8 случаях, прошел в течении 3 недель. Цвет свежих рубцов менялся с красно-синего на телесный у 17 пациентов в течении 4 недель. Размер рубца в среднем уменьшался от 4 мм (измерялось от не измененной кожи) до 0-2 мм. Наилучшие результаты получены в случаях лечения относительно свежих 4-х недельных рубцов. В случаях реабилитации более старых послеожоговых рубцов требовалось более длительное время, чтобы увидеть результат.

Не выявлено признаков аллергии.  Стирка в повсеместно доступных чистящих средствах и круглосуточное использование не приводили к утрате эластичных свойств стягивающих изделий. Наилучшие результаты от лечения получены в области бедра, голени и предплечьях. Пациенты охотно носили компрессионные изделия. Стягивающие изделия Codopress^® без сомнения рекомендуются для быстрой реабилитации больных с послеожоговыми деформациями или для их подготовки к операционным процедурам.

Подведение итогов результатов исследований

Во время использования стягивающих изделий Codopress^® в течении нескольких месяцев выявлено, что:

• рубцы подвергались постепенному сплющиванию
• ярко красный цвет рубцов постепенно бледнел
• рубцы становились более эластичными
• не выявлено аллергических реакций на материал, из которого произведены Codopress^®
• сравнивая рубцы, где не использовались стягивающие изделия, с теми, к которым применялись изделия Codopress^® ,  у тех же самых больных видны твердые рубцы в местах, где не было нажима на ткани
• использование стягивающих изделий непосредственно после заживления послеожоговой раны дало лучший результат в сравнении со второй группой, где стягивающие изделия Codopress^® использовались на старых рубцах.[2]

Выводы

1. Изделия Codopress^®  являются пригодными в профилактике и лечении гипертрофических, послеожоговых рубцов.
2. Стягивающие изделия должны быть произведены по индивидуальному заказу, чтобы обеспечить эффективную терапию.
3. Использование для реабилитации рубцов сшитых индивидуально стягивающих изделий  гарантирует большую эффективность, если начать их применение максимально быстро после заживления послеожоговой раны 
4. Непрерывное использование изделий (23 часа в сутки) в течении 1 – 2 лет, смененных только в случае износа или изменения фигуры ребёнка

• эффективно препятствуют образованию гипертрофических рубцов;
• приводит к уменьшению и в большинстве случаев к исчезновению рубцов;
• улучшает конечный эстетический результат.

5. Лечение прессотерапией позволяет также проводить реабилитацию двигательного аппарата, и не ограничивает жизненной активности пациента после ожога.
6. Трикотаж, используемый в производстве стягивающих изделий Codopress^®, не вызывает аллергические реакции.

Смешанная терапия Соdopress^® + повязка Codosil^™ ADHESIVE

В последние 10 лет большую популярность приобрело применение силиконовых повязок для терапии послеожоговых рубцов вместе со стягивающими изделиями. Их использование влияет на уменьшение активности расширения  малых кровеносных сосудов в рубце, уменьшает коллаген, а в результате увеличивается эластичность и сплющивается рубец.

Многие специалисты предлагают смешанное лечение, объединяя несколько методов индивидуально подобранных для пациента. Одним из них является объединение прессотерапии с использованием повязок для лечения рубцов. Повязкой, которую можно эффективно использовать в смешанной терапии реабилитации послеожоговых рубцов, является Codosil^™ ADHESIVE.

Codosil^™ ADHESIVE – это мягкое слоистое изделие, служащее для реабилитации гипертрофических рубцов и келоидов. В непосредственном контакте с поверхностью рубца находится клейкий слой силикона. Наружная поверхность повязки защищена нескользящим защитным слоем.

Гелевое изделие Codosil^™ ADHESIVE можно охарактеризовать следующим образом:

• уменьшает ощущение зуда и боли
• не имеет раздражающего и аллергического действия
• клейкий слой можно приклеивать к поверхности кожи многократно
• легко гнется
• является изделием, предназначенным для многоразового использования
• удобен в использовании и уходе

Силиконовые повязки используются как профилактическая мера в моменте заживления рубца (рубцевания) раны (8-10 сутки) или как профилактическая мера при симптомах появления гипертрофического рубца. Если начать использовать повязку как можно раньше, увеличивается шанс на правильное заживление рубца.

Силиконовую повязку следует использовать на коже с целостным кожным покровом (зажившие раны). Рекомендуется, чтобы величина изделия была на 1 см больше, чем размер рубца. В профилактических целях повязку следует использовать 12 часов в сутки.
У пациентов, регулярно использующих силиконовые повязки Codosil^™ ADHESIVE, заметны выраженные признаки заживания: сплющивание, побледнение и смягчение рубца. Более того, уменьшался риск возникновения контрактуры.

Изделие Codosil^™ ADHESIVE следует использовать:

• для реабилитации гипертрофических рубцов и келоидов
• в профилактических целях у людей со склонностью к образованию гипертрофических рубцов и келоидов
• в косметологии для реабилитации рубцов после пластических операций

Литература:

[1] Доктор медицинских наук Бабиана Моссаковска, Прессотерапия и дети.

[2] Доктор А. Навкоски и другие, Клиническая Оценка – Разработка технологии и оценка медицинских статей для использования в пластической хирургии.

Больше информации:

• www.tricomed.com
• www.na-rany.ru