Лечение ран

Определение раны

Рана – это повреждение кожи, а иногда и более глубоких тканей и даже органов в результате механического, термического или химического повреждения. К ранам, вызванным механической травмой, относятся: ссадины, порезы, трещины, колотые раны, укусы и хирургические раны. К ранам, вызванным термическим или химическим повреждением, относятся: все виды термических, химических, электрических или лучевых ожогов. Есть определенные виды ран – хронические (незаживающие) раны , которые вызваны другими процессами – болезненными процессами. Хронические раны включают: пролежни (трофические язвы), венозные язвы, невропатические язвы и язвы, вызванные инфекциями и в результате лучевой терапии или опухолевых процессов.

Виды заживления ран

1. Медленно заживающие раны – заживление грануляцией

• значительная потеря ткани
• рана не закрывается физическими методами
• длительное время заживления
• лечение основано на процессах восстановления тканей – дефект заполняется грануляционной тканью, на которой появляется эпидермис и образуется рубец

2. Острые раны – временное заживление первым натяжением

• хирургические или свежие травматические раны
• минимальная потеря ткани
• края стыкуются швами или при помощи штукатурки
• минимальная потеря ткани
• края стыкуются швами или при помощи пластыря

Фазы  заживления ран

Не существует универсальной повязки, которую можно было бы использовать  для любого случая лечения ран

Повязки имеют разные функции: очищающие, абсорбирующие и защитные, они часто дополняют друг друга, и ни одна из них самостоятельно не может вылечить рану, переходящую на следующую фазу заживления: 

• фаза воспаления (экссудат)
• фаза грануляции и эпителизации (рост)
• фаза созревания (формирования рубца)

1. Фаза воспаления (появление экссудата)

Эта фаза – реакция организма на травму. Из-за нарушения кровообращения, расширения и повышенной проницаемости капилляров возникает отек, сопровождающийся экссудатом.

Функции повязки в фазе воспаления:

• остановка кровотечения
• облегчение естественной обработки раны
• поглощение лишнего экссудата
• предотвращение повторного заражения

2. Фаза грануляции и эпителизации (рост)

Грануляция – переход от воспалительной фазы к пролиферативной фазе, которая контролируется макрофагами и другими клетками. Макрофаги стимулируют рост фибробластов.

Сужение раны – многие фибробласты превращаются в миофибробласты. Сеть связанных миофибробластов сближает края раны (0,6-0,7 мм / сутки).

Эпителизация – новый эпидермис, необходимый для полного закрытия раны. Эпидермальные клетки, мигрирующие с краев раны, покрывают грануляционную ткань и создают новую кожу

Функции повязки в фазе грануляции и эпителизации:

Грануляция:

• поддержание влажной среды
• поглощение лишнего экссудата
• защита от механических травм
• предотвращение повторного заражения

Эпителизация:

• поддерживать влажную среду
• защита нежного эпидермиса при смене повязки

3.Функции подкормки в фазе созревания

• сглаживание шрама
• отбеливание шрама
• уменьшение шрама

Функции повязки в фазе формирования и созревания:

• разглаживание рубца
• уменьшение видимости рубца на коже
• уменьшение размера рубца

Что такое раневой экссудат?

Экссудат из раны – особая жидкость, которую в прошлом называли «природным бальзамом», которая появляется на первом этапе заживления ран, сразу после травмы

Экссудат содержит множество ингредиентов, включая питательные вещества для активно метаболизирующих клеток:

• очень мало эритроцитов
• до 6 раз больше лейкоцитов, чем в крови
• меньше глюкозы, но столько же минералов, сколько в крови
• белки – среди которых есть ферменты, важные для процессов заживления ран; высвободившиеся ферменты очищают рану и удаляют поврежденные ткани

В нормально заживающей ране количество экссудата со временем уменьшается. В ране, в которой процесс заживления нарушен, количество экссудата не уменьшается со временем, и его обработка может быть большой проблемой для перевязок.

ВНИМАНИЕ: для поддержания наилучших условий для заживления ран необходимо оптимальное количество раневого экссудата, а именно так называемая влажная среда для заживления ран.

Слишком много экссудата и его отсутствие могут замедлить процесс заживления. Поэтому важно подобрать повязку, соответствующую количеству раневого экссудата. В ранах, сухих без экссудата, повязка должна увлажняться, а в ранах со слишком большим количеством экссудата предпочтительно, чтобы повязка впитывала его излишки.

ВНИМАНИЕ: изменение цвета, запаха и плотности экссудата может указывать на изменение раны или появление воспаления / инфекции – это сигнал о том, что рана должна быть исследована и оценена специалистом.

Изменение цвета или характера экссудата может указывать на изменения состояния раны или появления воспалительного процесса/инфекции, в этом случае рану должен осмотреть квалифицированный специалист.

Таблица 1

Тип повязки и показания к ее применению при ранах с различным количеством экссудата

Модели лечения ран

Традиционная модель заживления ран

В течении столетий  в лечении труднозаживающих ран были использованы материалы, которые высушивали рану.

Традиционный способ лечения ран основывался на использовании впитывающих повязок из марли, которые:

• обеспечивали впитывание чрезмерного количества экссудата

Но:

• не могли защитить рану от высыхания, что замедляло процесс лечения
• не обеспечивали адекватной защиты от внешних факторов, которые могли привести к частым раневым инфекциям
• прилипали к ране, повреждая новую ткань и причиняли боль пациенту во время смены повязки
• обладали ограниченной впитывающей способностью, вынуждающей часто менять повязки

 Заживление ран в сухой среде все еще рекомендуется для острых ран, которые лечатся посредством первичного натяжения.

Современная модель лечения ран

После публикации исследования Джорджа Винтера стало ясно, что раны заживают намного быстрее, если процесс заживления проводится во влажных условиях, в которых на поверхности раны сохраняется оптимальное количество экссудата. Принимая во внимание условия, в которых происходит лечение раны, концепция получила название «ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН ВО ВЛАЖНОЙ СРЕДЕ» .

Согласно этой концепции, лечение заключается в закрытии раны специальной повязкой, которая:

• поддерживает необходимый уровень влажности на поверхности раны для создания оптимальной среды заживления
• инициирует аутолитическое очищение, что приводит к более быстрой санации раны и запуску процесса заживления
• термически изолирует рану, поддерживает постоянную температуру и ускоряет процесс заживления
• обеспечивает длительное поглощение излишка экссудата, сокращая количество смен повязок
• не прилипает к ране, благодаря чему смена повязки безопасна для молодых тканей и безболезненна для пациента
• обладает водостойкими свойствами и защищает рану от воздействия внешней среды, что сводит к минимуму риск инфицирования

Особенности идеальной повязки

Заживление ран во влажной среде лучше всего подходит для трудно заживающих, но также и подходил для лечения обычных порезов, ссадин или  царапин.